Összefoglaló

Irodalmi adatok alapján a cholesteatomasebészetben a mastoidüreg obliterációjával kedvezőbb recidíva- és residuumarány érhető el. Osztályunkon 2020 szeptemberétől alkalmazzuk a mastoidobliteráció saját corticalis csontpor alkalmazásával (Bony Obliteration Technique, BOT) azoknál a betegeknél, akiknél a cholesteatoma az antrum mastoideumot eléri, illetve meghaladja.
Célkitűzés: A BOT-technikával operált betegeink adatainak elemzése és a műtéti eredményesség felmérése.
Módszerek: 2020 szeptembere és 2021 júniusa között canal wall up (CWU) vagy canal wall reconstruction (CWR) tympano-mastoidectomián és BOT-műtéten átesett betegek adatait retrospektíven elemeztük. Azokat a betegeket választottuk be, akiknél rendelkezésre álltak legalább egyéves utánkövetési adatok. Elemeztük a betegek műtét előtti és utáni fülfolyását a Merchant-score segítségével, valamint halláseredményeiket és a recidíva/reziduum előfordulását.
Eredmények: Tizenhat beteg, 5 nő és 11 férfi beteg felelt meg a kritériumoknak. Kilenc jobb és 7 bal fület operáltunk, 8 beteget CWU+BOT technikával, 8 beteget CWR+BOT technikával. Az átlagos utánkövetési idő 17 hónap volt. A preoperatív átlagos 2,31-es Merchant-score a műtétet követően 0,29-re csökkent a 0-3-ig terjedő skálán. Tizenhatból kettő esetben volt szükség később reziduális dobhártya-perforáció zárására. Két betegnél alakult ki fizikális vizsgálattal is igazolható cholesteatomarecidíva az epitympanonban, egy esetben pedig reziduális cholesteatoma a hypotympanonban, melyet non-echoplanar diffúziósúlyozott MRI (non-epi DWI MRI) mutatott ki. Kizárólag CWR-esetekben igazoltunk recidívát vagy reziduumot. A mastoidüregben egy betegnél sem találtunk reziduumot non-epi DWI MRI-vel. A műtétet követően nem volt mérhető szignifikáns változás a lég-csont küszöböt illetően.
Következtetések: A BOT-technika jelentős életminőségi javulást ad, és elsősorban a CWU+BOT technika esetében kecsegtetőek a rövid távú eredmények.

KULCSSZAVAK: BOT, cholesteatomasebészet, csontpor, mastoidobliteráció, tympanoplastica

Short-term results of mastoid, obliteration technique in cholesteatoma surgery

SUMMARY

Introduction: According to literature data mastoid obliteration decreases recidivism in cholesteatoma surgery. We started to apply bony obliteration tympanoplasty technique (BOT) on our department in September 2020, in cases where the cholesteatoma reaches the antrum.
Objective: We aimed to evaluate the short-term outcomes of BOT surgery.
Methods: Data of patients who underwent canal wall up (CWU) or canal wall reconstruction (CWR) tympano-mastoidectomy and BOT surgery between September 2020 and June 2021 were retrospectively analysed. Patients with a minimum follow-up of one year were included in the study. The effectiveness of the surgical procedure regarding recidivism and hearing improvement, and the intensity of the otorrhea were evaluated.
Results: Sixteen patients, 5 women and 11 men could be included (9 right and 7 left ears) in the study. CWU+BOT and CWR+BOT surgeries were performed in 8-8 cases, respectively. The average follow-up was 17 months. The preoperative Merchant score decreased from 2.31 to 0.29 in 1 year. Two residual tympanic membrane perforations had to be closed later. We found 2 recurrent cholesteatomas in the epitympanic space during follow-up with the use of otomicroscopy, and 1 residual cholesteatomas in the hypotympanum that was recognized by non-echo-planar diffusion-weighted MRI (non-epi DWI MRI). Recidivism was detected only in CWR cases. No residual cholesteatoma was found in the mastoid space with non-epi DWI MRI. We did not achieve a significant improvement in hearing regarding the air-bone gap.
Conclusions: Application of bony obliteration technique resulted better quality of life of the patients and the outcomes are promising especially in terms of CWU surgeries.

KEYWORDS: bone paté, BOT, cholesteatoma sugery, mastoid obliteration, tympanoplasty

Összefoglaló
Bevezetés: A különböző etiológiájú, veleszületett vagy szerzett (krónikus irritáció, iatrogén ártalom) hallójárati atrézia műtéti megoldására számos sebészi eljárás létezik. Jelen esettanulmányukban egy kiterjedt, a cimpára, a conchára, valamint csaknem a teljes hallójáratot érintő, marószer okozta sérülés és következményes atrézia műtéti rekonstrukciós megoldását mutatjuk be.
Célkitűzés: Olyan egyedi, sebészi módszer megtervezése és kivitelezése, amely egyszerre alkalmas a hallójárat-bemenet, a tragus és a cimpa nagy kiterjedésű hámhiánnyal járó sérülésének esztétikai rekonstrukciójára és a heges középső és külső hallójárati atrézia oldására, valamint az érintett területek funkcionális hámborításának kialakítására.
Módszer: A heges szűkület eltávolítását követően a hallójárat csontos falának fúróval történő tágítása, majd a bőrhiány felkarról vett félvastag bőr és a fül elől és mögül nyelezett, kettős bőrlebeny kombinációjával kialakított pótlása.
Következtetés: Az esethez egyedileg adaptált sebészi módszer a szerzők saját és az irodalomban is leírt műtéti technikák ötvözete. Az indikációt és az alkalmazható technikákat az atrézia etiológiája, a hegszövet radikális eltávolítása utáni hámhiány nagysága és lokalizációja határozza meg. A beteg együttműködése, a rendszeres kontroll és az utasítások betartása elengedhetetlen fontosságú. A beavatkozást követően nagy torzító hegekkel a műtéti területen nem kell számolni. Bőrgyógyászati lokális, hámosító kezelés a gyógyulást gyorsíthatja.

KULCSSZAVAK: marószer/lúg okozta sérülés, hallójárati atrézia, szabad, félvas­tag és forgatott nyelezett bőrlebeny

Combined flap solution of auditory canal atresia caused by caustic damage – a case study

Summary

Introduction: There are numerous surgical techniques available to treat auditory canal atresia caused by a variety of congenital or acquired etiologies (chronic irritation, iatrogenic damage). We propose a comprehensive surgical reconstruction method for caustic damage and resulting atresia affecting the concha, and complete auditory canal in our current case report.
Objective: Our goal was to design and implement a unique surgical method that is suitable for the aesthetic reconstruction of an injury of entrance of the auditory canal, the tragus with a large area of epithelial loss, and for the resolution of scarred middle and outer auditory canal atresia and development of functional contouring of the affected areas.
Method: After removing the scar stricture, widening the bony wall of the ear canal with a drill, then replacing the skin defect with a combination of half-thick skin taken from the upper arm and a double skin flap taken from in front and behind the ear.
Conclusion: Our surgical method, uniquely adapted to the case, is a combination of surgical techniques already described in the literature. The indication and applicable techniques are determined by the etiology of the atresia and after the radical removal of the scar tissue the size and localization of the epithelial deficiency. The cooperation of the patient, regular control and compliance with the instructions are essential. After the procedure, there is no need to expect large disfiguring scars in the surgical area, dermatological local exfoliation treatment can speed up healing.
Title: Combined flap solution of atresia caused by caustic damage to the auditory canal – case study

Keywords: caustic injury, auditory canal atresia, free half-thickness and rotated skin flap
 

A Magyar Fül-Orr-Gége Társaság 47. Kongresszusán és az Audiológiai Szekció 58. Vándorgyűlésén, Egerben, megrendezésre került a hirtelen halláscsökkenés modern diagnosztikai és terápiás eljárásaival foglalkozó kerekasztal-beszélgetés. Felmerülhet a kérdés, hogy miért van létjogosultsága külön kerekasztal-beszélgetés formájában foglalkozni az idiopathiás, hirtelen szenzorineurális halláscsökkenéssel. A kérdésre sok választ, indokot lehet adni: nincs ismert etiológia; kevés a nemzetközi irodalomban fellelhető jó minőségű vizsgálat, melyért elsősorban a kontrollcsoport hiánya, a magas spontán javulási arány (akár 65 %) tehető felelőssé; valamint ebből adódóan nincs egységes, egyértelmű terápiás ajánlás. Ugyan nemzetközi ajánlások rendelkezése állnak, ezek általában nem részleteznek olyan kérdéseket, amelyek a betegellátás mindennapjaiban újra és újra előjönnek.
A kerekasztal-beszélgetés résztvevőinek célja volt, a témával mélyebben foglalkozó kollégák részvételével, a hazai gyakorlat bemutatása, a sarkalatos kérdések megvitatása. A kerekasztal-beszélgetés résztvevői, a saját gyakorlatukban, a következő közös pontokat találták meg.

A Fülészeti Microchirurgiai Szekció szervezésében „Középfül-kerekasztal – Jó gyakorlatok a fülsebészetben” címmel másfél órás kerekasztal-szimpózium került megrendezésre 2022. október 1-jén a Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesületének 47. Kongresszusán. A fülsebészetben kevés a magas szintű evidencia, ezért a betegek preoperatív kivizsgálásában, műtéti ellátásában és utógondozásában nagy szerepe van az esetenként évtizedes tapasztalatokon alapuló helyi gyakorlatoknak. A kerekasztal résztvevői olyan intézmény munkatársai voltak, amelyekben éves szinten százas nagyságrendben végeznek fülműtéteket, és akik a következő közös pontokat találták meg, betegségekre lebontva. 

A tág aquaeductus vestibuli a belső fül leggyakoribb fejlődési rendellenessége, amely általában gyermekkorban jelentkező, idegi jellegű halláscsökkenést okoz. A szédülés ritkán észlelt panasz. Oki terápiája nem ismert, a hallásrehabilitációra hallásjavító készülékkel, nagyfokú vagy siketséggel határos halláscsökkenés esetén cochlearis implantációval van lehetőség.
S. L. 50 éves férfi beteg 2 hónapja fennálló, orrfújásra jelentkező heves szédüléssel, valamint bal oldali, idegi jellegű halláscsökkenéssel érkezett klinikánkra. A panaszok alapján elsősorban a perilympha fistula lehetősége merült fel amellett, hogy az elvégzett sziklacsont-HRCT, valamint belsőfül-MR-felvétel a bal oldalon tágabb aquaeductus vestibulit vetett fel. A valószínűsített perilympha fistula ellátása érdekében exploratív tympanotomiát végeztünk, amely során az ovális és kerek ablak, valamint a fissula ante fenestram obliterációját végeztük el. Átmeneti javulás után a szédülése ismét romlott, a hallása tovább csökkent, így labyrinthectomia elvégzése mellett döntöttünk. A műtét után a szédülése fokozatosan megszűnt, a beteg hallását második lépésben cochlearis implantációval rehabilitáltuk. Esetünkben a tág aquaeductus vestibuli mint harmadik ablak állhatott a panaszok hátterében.

A szerzők egy 29 éves férfi beteg kórtörténetét és vizsgálati eredményeit mutatják be, akinél kétoldali vestibularis aref­lexia alakult ki koponyatrauma után. A beteg egyensúlyzavar, irány nélküli szédülés miatt kereste fel otoneurológiai szakambulanciánkat. Egyéb fül-orr-gégészeti tünetet nem panaszolt, audiológiai, valamint képalkotó (agykoponya-MR) vizsgálata során az egyensúlyzavart magyarázó eltérés nem volt észlelhető. Az egyensúlyzavar kivizsgálása érdekében teljes körű otoneurológiai vizsgálat történt, ideértve a kalorikus teszt és a video-fejimpulzusteszt elvégzését. Video-fejimpulzusteszt vizsgálat során mindkét oldali félkörös ívjáratok ép működést mutattak, a kalorikus teszt alapján azonban egyik oldalon sem volt kiváltható reakció. Az eredmények felvetik az anamnézisben szereplő koponyatrauma szerepét az egyensúlyidegi működéscsökkenés kialakulásában, amely kalorikus teszt alapján igazolható. A magas frekvenciájú ingerlés (video-fejimpulzusteszt) ezzel együtt ép működést igazolhat.

Az otoneurológiában video-fejimpulzusteszt segítségével mindhárom félkörös ívjárat, a vestibularisan kiváltott miogén potenciálok vizsgálatával pedig az utriculus és a sacculus funkciója izoláltan megítélhető, objektíven regisztrálható, így olyan patológiás elváltozások, mintázatok is felfedezésre kerülnek, melyekre korábban nem volt lehetőség. A kapott eredmények felvetnek további kérdéseket, melyek megválaszolásában segítséget jelenthet a belsőfül képleteinek 3 dimenziós vizsgálata a szövettani metszetekből történő térbeli rekonstrukciók alapján. Egy ilyen kérdés, hogy a vestibularis neuronitisben miért gyakoribbak bizonyos mintázatok. Egy másik problémát jelent a nystagmus hiánya a jóindulatú paroxizmális pozícionális szédülés egy változatában a tipikus szubjektív panaszok jelenléte ellenére. Ilyenkor egyoldali provokációs tesztből (pl. Dix-Hallpike) történő felülés során törzs retropulzió jelentkezik. A jelenség magyarázatához is segítséget nyújthatnak a hátsó félkörös ívjárat cupula síkjának háromdimenziós rekonstrukciói. Közleményünkben célunk a háromdimenziós belsőfül patológia jelentőségének áttekintése saját vizsgálataink és a legújabb közlemények alapján.

Morfológiailag a kongenitális sensorineuralis halláscsökkenésnek két nagy csoportja van. Az esetek 80%-ában a patológiai elváltozás a belső fül szőrsejtjeit érinti, következésképpen ezekben az esetekben a belső fül HRCT- és MR-vizsgálatai negatív eredményűek. Az esetek 20%-ában a malformáció érinti a csontos labyrinthust, ilyenkor az elváltozások jól nyomon követhetőek mind a HRCT-, mind az MR-vizsgálattal. Az utóbbi csoportba tartozó esetek komoly sebészi kihívást jelentenek, és számos problémát vetnek fel a betegellátás döntéshozatali folyamatában. Egyes esetekben a hallásrehabilitáció hallásjavító készülékkel, más esetekben cochlearis implantációval vagy agytörzsi implantációval oldható meg.
A csontos labyrinthust érintő malformációk közül a III. típusú inkomplett partíció (IP-III típus) a legritkább. Ezekben az esetekben a cochlea normál mérete ellenére hiányzik a modiolus, valamint az alapkanyarulatot a belső hallójárattól elválasztó csontlemez, viszont ép a belső fül vestibularis része. A belső hallójárat rendkívül kiszélesedett. Az elváltozás X-kromoszómához kötött, járhat sensorineuralis vagy kevert típusú halláscsökkenéssel is.
Esetismertetésünk a hazai szakirodalomban az első, cochlearis implantációval sikeresen hallásrehabilitált, IP-III típusú cochleamalformációban szenvedő beteg kórtörténetét dolgozza fel. Részletezzük a kórkép genetikai és anatómiai hátterét, a radiológiai jellemzőket, valamint a sebészi ellátás nehézségeit.
A pécsi és a szegedi cochlearis implantációs munkacsoportok sikeres együttműködésének eredményeképpen a 31 éves fiatal villamosmérnök ismét képes eredeti szakmájában dolgozni.

Bevezetés: A stapedotomiák egy kis részénél a hallásjavulás mértéke vagy tartóssága nem megfelelő a műtét után. Irodalmi adatok alapján az ismételt feltárás során kisebb hallásjavulást lehet elérni, mint a primer műtéteknél.
Célkitűzés: A revíziós stapedotomiák okainak felderítése és a reoperációk sikerességének összehasonlítása a primer műtétekkel beteganyagunkban.
Módszerek: A 2011. április 5. és 2021. február 28. között revíziós stapedotomián átesett betegek adatait retrospektív módon elemeztük, a halláseredményeket a 2014. január 1. és 2015. december 31. között primer műtéten átesett betegek adataival hasonlítottuk össze.
Eredmények: 59 revíziós műtétet vizsgáltunk. A sikertelenség hátterében leggyakrabban a protézisfej incusról való lelazulása fordult elő (45,7%), ezt követte valamely másik hallócsont fixációja (40%), a protézis kimozdulása a fülkéből (25%), illetve a mozgást gátló heg képződése (23,7%). A különböző eltérések sok esetben kombinációban jelentkeztek. A revíziós műtétek szignifikánsan rosszabb eredményekkel végződtek a primer műtéteinkhez képest, a posztoperatív lég-csont köz (air bone gap, ABG), az ABG változása, valamint a posztoperatív ABG 10, illetve 20 dB-en belüli záródása vonatkozásában. A betegek 62%-ánál legalább 10 dB-lel javítottuk a preoperatív ABG-t, és csak 4 betegnél észleltünk 5 dB-t meghaladó percepciós halláscsökkenést a műtét után. A változók nagy száma miatt statisztikai jellegű összehasonlítást nem tudunk végezni, de tendenciájában a hegesedés rosszabb prognózissal bírt a hallásjavítás vonatkozásában, mint a többi gyakori ok.
Következtetés: A revíziós stapesműtétek során számos különböző okot találhatunk a hallászavar hátterében, sokszor kombináció formájában. A reoperációk eredményessége elmarad a primer műtétekéhez képest, bár az esetek túlnyomó többségében javítható a betegek hallása.

Bevezetés: Mind a harmadik ablak szindróma, mind a herpes zoster okozta vestibularis kiesés ritka betegségek. A harmadik ablak szindróma általában vezetéses hallásromlást okoz, míg a herpes zoster oticus perceptiós típusú hallásromlást. Az utóbbi facialis bénulást is okozhat.
Esetismertetés: A szerzők egy 78 éves nőbeteg esetét ismertetik, akinek visszatérő, testhelyzetváltozásra jelentkező szédülései voltak, súlyos szorongással. A temporalis csont CT-vizsgálata a bal fülön a harmadik ablak szindrómát, a canalis semicircularis superior dehiscentiáját igazolta. Három nappal a tervezett részletes otoneurológiai kivizsgálás előtt a betegnek jobbra dőlés jellegű, az eddigiektől eltérő típusú szédülése jelentkezett, arcidegbénulással, percepciós hallásromlással, és a fülkagylóban észlelt herpeszes erupciókkal. Az otoneurológiai vizsgálat jobb oldali akut vestibularis kiesést igazolt, valamint bal oldali hallás- és kalorikus válaszcsökkenést. A herpes zoster infekciót szerológiai vizsgálat igazolta.
Megbeszélés: A harmadik ablak szindróma okozta a pozicionális nystagmust, a kisfokú halláscsökkenést és a kalorikus ingerválasz csökkenését. A jobb oldali akut vestibularis kiesés és a facialis bénulás a herpes zoster infekció következménye. Két különböző, önmagában is ritka szédüléses betegség két fülön egyazon betegben nagyon ritka az irodalomban.