Összefoglalás

Kulcsszavak 

Endolymphatic sac tumor Case report and review of the literature

Summary

Keywords

Összefoglalás

Kulcsszavak

The dangers of electrosurgery and MRI diagnostics in cochlear implant wearer patients

Summary

Keywords

Összefoglalás

A lézer stapedotomia térhódítását követően a korábban nehezen megoldható stapes sebészeti esetek napjainkban egyre inkább kezelhetővé váltak. Az arteria stapedia persistens, az obliteratív otosclerosis, a ptótikus nervus facialis, az előrehaladott otosclerosis okozta súlyos, kevert típusú halláscsökkenés ma már modern lézerkészülékekkel, nagy felbontású mikroszkópokkal, hőmemóriás piszton protézisekkel és beültethető aktív középfül implantátumokkal jó eredménnyel kezelhetők. A biztonságos műtéti technikának köszönhetően a korábban vitatott szimultán végzett bilaterális stapedotomia is reális alternatíva lehet válogatott esetekben. A széles körben alkalmazott piszton protézisek elégtelen rögzítése a „loose wire” szindrómát eredményezheti, mely kórkép diagnózisa nem könnyű, viszont reoperációval orvosolható. A szerzők a felsorolt stapes sebészeti esetekre mutatnak be 1-1 példát, valamint áttekintik a témakört érintő nemzetközi szakirodalmat.

 

Summary

As a consequence of the gradual popularity of laser stapedotomy, the previously problematic cases of stapes surgery have become more and more manageable. Persistent stapedial artery, obliterative otosclerosis, ptotic facial nerve, as well as severe mixed hearing loss caused by advanced otosclerosis can now be managed with good results with the application of modern lasers, high-definition microscopes, heat-memory piston prostheses and active middle ear implants. Due to the safe surgical technique, the previously controversial simultaneous bilateral stapes surgery is also gaining ground. However, the insufficiently fixed, nevertheless widely used piston prostheses often resulted in the hardly diagnosable loose wire syndrome, which can also be managed by reoperation. The authors present the case histories of 6 patients with the previously mentioned surgical difficulties; furthermore the relevant literature will also be discussed.
 

Összefoglalás

Akusztikai szempontból kívánatos volna a protézis mediális vége és a stapestalp közötti merev összeköttetés kialakítása a stapes szuperstruktúrájának hiánya esetén. A glass ionomer cement ideális ragasztóanyagnak tűnik a protéziseknek a stapes talpához való fixálására. Tanulmányunkban célul tűztük ki egy olyan állatkísérletes modell kidolgozását, amelynek során vizsgálhatjuk a stapestalpra felvitt ionomer cementből kioldódó alumínium-ionok koncentrációjának esetleges változását a perilymphában. A vizsgált, összesen 25 Pannon fehér nyulat 3 csoportra osztottuk. 5 állatnál (I. csoport) a fülműtétnél nem használtunk glass ionomer cementet, 15 nyúlnál (II. csoport) cementet alkalmaztunk a stapes talpára és 5 állatnál (III. csoport) a stapestalpra történő cementfelvitel után megnyitottuk a vestibulumot. Mintát vettünk a vestibulumból ürülő folyadékból és meghatároztuk az alumínium szintjét. Az alumíniumszint nem szignifikánsan volt alacsonyabb a II. csoporttól vett folyadékmintákban az I. csoportéhoz képest, és szignifikánsan volt kisebb az I. és II. csoportban a III. csoporttól vett mintákhoz képest. A glass ionomer cement a stapes talpának közelében használva kiváló ragasztóanyag és amennyiben perilympha szivárgással nem kell számolnunk, akkor az alumínium intoxikáció veszélye elhanyagolható. Nyitott vestibulum esetén a cement stapestalpra való felhelyezése ellenjavallt.

 

Summary

From an acoustic aspect, fixation of the medial end of an ossicular replacement prosthesis to the stapedial footplate would be desirable. Technically, glass ionomer cement seems an ideal material for this purpose. The objective was to determine the aluminum level of the perilymph after the application of ionomer cement on the stapedial footplate in an experimental study on rabbits. A total of 25 Pannon White rabbits were divided into three groups. Five rabbits (group I) underwent sham operation; in 15 animals (group II) ionomer cement was applied onto the stapedial footplate; and in 5 cases (group III) the application of the cement onto the footplate was followed by opening of the vestibulum. In groups of five, the animals were killed on day 1, 7, 30, 180 or 365 postoperatively. Fluid samples were taken from the vestibulum and their aluminum levels were determined. The average aluminum level in the fluid was insignificantly lower in group II than in group I, but significantly lower in groups I and II than in group III. As a glue, ionomer cement safely can be applied onto the footplate without the threat of raising the perilymphatic aluminum level, provided that there is no perilymph leakage. However, in the event of an open vestibulum, the application of cement onto the footplate is to be strongly discouraged due to the danger of a consequent increase in the aluminum level in the perilymph and the cerebrospinal fluid.
 

Összefoglalás

A Baha implantátum rendszerek bizonyítottan jól alkalmazhatóak a klasszikus otomicrochirurgiai módszerekkel nem, vagy nehezen megoldható külső-, és középfül eredetű vezetéses halláscsökkenésekben, illetve a féloldali siketség speciális indikációjában. Az eltérő Baha rendszerek azonban mind az alkalmazott műtéti technikában, mind pedig az implantá­tum+abut­ment egység fizikai paramétereiben, környezethez való viszonyában jelentősen különböznek.
Célkitűzés: A Baha DermaLock implantációs rendszert, nemzetközi megjelenésével egy időben, 2012 októberében vezettük be klinikánkon. Az eltelt idő során nyert tapasztalatainkról számolunk be, részletes áttekintését adva az implantátum+abutment egység újdonságairól, továbbá a többszörösen módosított műtéttechnikáról. A pre-, és posztoperatív audiológiai eredményeket összehasonlítva, azonos indikációban elvégzett műtétek esetén értékeltük a hallás-rehabilitációban elért terápiás cél megvalósulását.
Anyagok és módszerek: Az összehasonlító vizsgálatba 11 konszekutív Baha-implantált személy került beválogatásra (férfi/nő arány=9/2; életkor=27-67 év; átlagéletkor=47,1 év). Mind a 11 beteg megfelelt a Baha implantáció kritériumainak. 11/11 beteg cholesteatomás krónikus otitis miatt került beválogatásra. Az első 5 betegnél a klasszikus, dermatommal kialakított U-alakú lebeny és lágyrészredukció műtéti technikáját alkalmaztuk, BI300 implantátum rendszerrel. A következő 6 betegnél a Cochlear DermaLock™ sebészi technikát alkalmaztuk, DermaLock implantátum rendszerrel. Audiometriai vizsgálatok során mértük a betegek pre- és posztoperatív hallásküszöb értékeit, beszéd-hallásküszöbét.
Eredmények: A BI300-as és a DermaLock rendszerek mindegyike szignifikáns mértékben (p<0,001) javította a betegek preoperatív tisztahang hallásküszöb értékét, ami szintén tükröződött mindkét csoport átlag beszéd-hallásküszöb értékének szignifikáns mértékű (p<0,05) javulásában. Ugyanakkor a két csoport eredményei egymáshoz képest nem mutattak lényegi különbséget.
Következtetés: Előzetes tapasztalataink alapján a két implantációs rendszer posztoperatív audiometriai eredményei érdemben nem térnek el egymástól. További, nagyobb esetszámon végzett vizsgálatok szükségesek.
 

Summary

Introduction: Baha implant systems are proved to be successfully applicable in cases of outer and middle ear origin conductive type hearing losses, that are not or difficult to manage with the classic methods of otomicrosurgery, and in the special indication of single sided deafness as well. Distinct Baha sytems however differ from each other in the applied surgical methods, and in the physical parameters of the implant+abut­ment unit, and furthermore in its relation to the environment.
Aims: At the same time of the international appearance of Baha DermaLock impant system in 2012 October, we introduced it into our clinical practice. We report our experiences gained during the elapsed time, giving thorough overview about the novelties of the imp­lant+abutment unit, and about the multiply modified surgical technique. By comparing the pre- and postoperative audiological results, in cases of surgeries with similar indications, we eva­lua­ted the realization of the therapeutic goals in hearing rehabilitation.
Methods and materials: 11 consectuive Baha implantees have been enrolled into this comparative study (M/F ratio=9/2; age=27-67 years; avg age=47.1 years). All the 11 subjects were met the criteria of Baha implantation. 11/11 subjects were en­rolled because of chronic cholesteatomatous otitis media. In the first 5 subjects the classic surgical technique with der­ma­tome formed U-graft and soft tissue reduction were performed, with BI300 implant system. In the subsequent 6 subjects the Cochlear DermaLock surgical technique was applied, with DermaLock implant system. With audiometric investigatons we measurmed the subjects’ pre-, and postoperative hearing thresholds, speech discri­mi­nations.
Results: Both the BI300 and the DermaLock systems improved significantly (p<0.001) the preoperative pure tone audiometric thresholds of the subjects, which appeared also in the significant improvement (p<0.05) of the average speech-recognition ther­shold levels. However results of the two groups have shown no substantial difference.
Conclusion: Based on our preliminary results, the postoperative audiometric results of the two implant systems showed no significant difference. Further examinations needed, with larger number of subjects.
 

TÁMOP-4.2.6-15/1-2015-0002. projekt

Összefoglalás

A veleszületett sensorineuralis halláscsökkenésben szenvedők 20%-ában lehet kimutatni a belsőfül morfológiai elváltozásait. A szervfejlődés egyes stádiumában megrekedt labyrinthus különböző morfológiai jellegzetességeket mutat, amelyek modern képalkotó eljárásokkal vizsgálhatóak és csoportosíthatóak. A korábban általánosan elterjedt felfogással szemben napjainkban a malformációk nagy részében már lehetséges a hallás rehabilitációja cochlearis implantációval. A csoportosításnak nagy jelentősége van a megfelelő elektróda kiválasztásában, valamint a lehetséges intraoperatív komplikációkra való felkészülésben. Ugyancsak fontos szempont az is, hogy az operatőrök egységes nyelvet beszéljenek a malformációk diagnosztikus és terápiás elveit illetően. Klinikánkon eddig 6 cochlearis malformációval rendelkező beteg 7 fülén történt cochlearis implantáció. A preoperatív elvégzett CT-, valamint MR-felvételekkel 3 fülnél common cavity, 2 fülnél I. típusú inkomplett partíció valamint 2 fül esetében cochlearis hypoplasia igazolódott. Két műtét során jelentkezett liqourcsorgás, amit intra­ope­ratíven sikeresen el tudtunk látni posztoperatív komplikáció kialakulása nélkül. Betegeink átlag audiológiai után­követése 45,8 hónap volt. Szabad hangteres tiszta­hang­küszöb-vizsgálat kapcsán a beszédfrekvenciákon (0,5-3 kHz) átlagban 29,2 és 38 dB közötti értékeket mértünk. A közlemény röviden ismerteti a különböző cochlearis malformációkat, valamint beteganyagunknál a választott műtéti behatolási módokat és implantátum típusát.

 

Summary

Inner ear malformation can be detected in 20% of patients suffering from congenital sensorineural hearing loss. Labyrinth stuck in different phases of the organogenesis shows various appearance, which can be evaluated and classified with modern radiological techniques. Nowadays, hearing rehabilitation via cochlear implantation is possible in most malformation types, which is a significant step forward in contrast to the previously accepted aspect. The up to date classification plays an important role in selecting the appropriate electrode and for preventing the possible intraoperative complications. In our Department 7 malformed cochleae of six patients were implanted so far. The preoperative radiological evaluation revealed common cavity deformity in 3 ears, type I incomplete partition in 2 ears and cochlear hypoplasia in 2 ears. CSF gusher was noticed and successfully managed intraoperatively in two procedures without any postoperative complications. Average audiological follow-up was 45.8 months. Average free field pure-tone threshold of the speech frequencies (0.5-3 kHz) was in the range of 29.2 and 38 dB. Our study shortly presents the different type of cochlear malformations, our surgical approaches and the selected imp­lants.
 

Összefoglalás

Jelen tanulmányunkban azt vizsgáltuk, hogy a hallócsont lecsupaszítása üvegionomer cement alkalmazása előtt tartósan erősíti-e a csont és a cement közötti adhéziót. Vizsgálatunkban 34 nyúlnál nyitottuk meg a bulla tympanicát mindkét oldalon. A jobb oldali incusok laterális felszínéről gyémántfúróval eltávolítottuk a nyálkahártyát, míg a bal oldali incusokat épen hagytuk. 30 nyúl esetén alkalmaztuk az incusok laterális felszínén a cementet mindkét oldalt, majd ezt követően a posztoperatív 1., 3., 7., 14., 21., 30., 60., 90., 180. és 365. napon leöltük őket. Kontrollként 4 nem operált állat szolgált, amelyeket az 1., 7., 30. és a 365. napon öltünk le. Ezt követően az incusokat eltávolítottuk és szövettani vizsgálatot végeztettünk. Feltáráskor mind a 30 operált állat középfülében látható volt a cement az incuson. Az incusok eltávolítása kapcsán 3 esetben észleltük a cement és a csont egymástól való elválását. Szövettani vizsgálat során további 5 esetben mutatkozott szeparáció. Mind a 8 szétválást a nem lecsupaszított jobb fül esetén észleltük, legalább 60 nappal a műtétet követően. A két oldal összehasonlításakor szignifikáns különbséget észleltünk (p<0,05). A 7. posztoperatív napon a műtéti traumát követő kezdeti gyulladásos reakció a jobb oldalon lényegesen csökkent. Idegentest- reakció egy esetben sem fordult elő, a 60. napon a cementet nyálkahártya övezte. Összegzésként a cement biokompati­bilis­nek bizonyult, és a hallócsontok előzetes lecsupaszítása erősebb és tartósabb adhéziót eredményezett.


 

Summary

The objective of this study was to assess whether denudation of the auditory ossicle prior to the application of glass ionomer cement durably strengthens the adhesion between bone and cement. The tympanic bullas of 34 rabbits were opened bilaterally. The mucosa was removed from the lateral surface of the right-side incudi with a diamond burr, while the left-side incudi were left intact. The cement was then applied bilaterally to the lateral surface of the incudi of 30 of these rabbits which were subsequently killed 1, 3, 7, 14, 21, 30, 60, 90, 180 or 365 days postoperatively. The 4 sham-operated animals were killed on day 1, 7, 30 or 365. The incudi were removed and processed for histological evaluation. On exploration, the cement was visible on the incus within the tympanic bulla in all 30 cement-treated animals. During surgical removal, the cement was separated from the incus in 3 ears. Histological examination further re­vea­led separation in 5 ears after processing. All 8 separations occur­red in the right (not denuded) ears, and at least 60 days postope­ratively. The difference between the two sides in the number of separations was significant (p<0.05). The initial inflammatory reaction elicited by the surgical trauma to the right-side ossicles had substantially decreased by day 7. No foreign body reaction was observed and the cement became overgrown with mucosa by day 60. In conclusion, the cement proved biocompatible, and preliminary denudation of the ossicle resulted in stronger and more durable bone-cement adhesion.
 

I. BEVEZETÉS

1994 februárjától 1997 áprilisáig abban a szerencsés helyzetben volt részem, hogy az ún. Overseas Doctors Training Scheme (Kül­földi Orvosok Képzési Programja) keretében az Egyesült Királyság néhány neves fül-orr-gégészeti intézetében dolgozhattam.
A Gloucestershire Royal Hospital-ban Mr. James Robinson mellett volt lehetőségem először megtapasztalni a KTP-lézer középfül-sebészeti alkalmazását. Miután a tőle tanult fülsebészeti módszert kadáver halántékcsontokon alaposan begyakoroltam, alkalmam volt a technikát élőben is kipróbálni.
Ezen tapasztalataim érdeklődésemet a KTP-lézer felé irányították, annál is inkább, mert 1997-ben történt hazaérkezésemet követően klinikánknak sikerült vásárolnia egy KTP Orion típusú lézerkészüléket. Klinikai munkámat a Pécsett, Gloucesterben Mr. Robinson laboratóriumában, valamint Mario Sanna professzor piacenzai magánklinikáján végzett kadáver disszekciós gyakorlataimra alapoztam. A műtéttechnikának kadávereken történő begyakorlását követően úgy éreztem, hogy elérkezett az idő, hogy Magyarországon is kipróbáljuk ezt az új lézer típust a fül-orr-gégészeti gyakorlatban. Kezdetben az otitis media suppurativa chronica, majd kellő tapasztalat esetén a stapessebészetben is. Phd értekezésemet (2002, Pécs) a KTP-lézer tympanoplasticak során történő alkalmazásáról írtam, jelen disszertáció egyik fontos aspektusa az elmúlt 12 év során a hazai stapessebészeti gyakorlatban kifejtett, klinikai téren és kísérletes körülmények között a PTE ÁOK, Fül-orr-gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinikáján szerzett tapasztalataim és eredményeim összefoglalása.
A disszertáció klinikai és kísérletes anyagának másik alappillére a glas ionomer cement (GIC) középfülsebészeti alkalmazása, mely – a középfülben talált patológiás elváltozások függvényében – esetenként kombinálható a lézertechnika egyidejű alkalmazásával is. A GIC bázikus kalcium-alumínium-fluoroszilikát por és egy sav vizes oldatának összekeverésekor jön létre egy minimális hőtermeléssel kísért sav-bázis reakció során. A termelt hő a csekély mennyisége miatt nem okoz hőkárosodást a környező szövetekben. Az anorganikus fluoroszilikát partikulumok egy nem vízoldékony hidrogél matrixba kerülnek, amit ionos keresztkötések, hidrogén-hidak tartanak össze. A porból és a folyadékból a keveredés hatására egy fehér, pasztaszerű, néhány perc alatt megkeményedő, porcelánszerűen áttűnő, csonthoz és fémhez is jól kötődő anyagot nyerünk. A GIC szerencsére olcsó anyag, a középfülsebészeti műtéttechnika könnyen és gyorsan megtanulható, széles körben és nagy hatékonysággal alkalmazható.
 

Összefoglalás

Tympanoplasticai tevékenységünk során a hiányzó halló­csont­láncolat pótlása az egyik legkomolyabb kihívást jelenti. A hallócsontláncolat hiánya esetén az ép stapestalp és a dobhártya közötti távolságot többféle módon hidalhatjuk át (corticalis hosszú csontcolumella, TORP alloplasticus protézisek, malle­ust pótló protézis és TORP, talpra ragasztott rövid columella és egy második rövid columella, csuklós titán columella, Vibrant Soundbridge coupler-el). A rekonstrukció sikerét további számos tényező befolyásolja: haematoma képződés, az atmoszférikus nyomás változása, hegképződés, savóképződés, a dobhártya és a talp kedvezőtlen szöge, következményes limitált rálátás a stapes talpára. A végső halláseredmény szempontjából lényeges, hogy egy- vagy kétszakaszos-e a műtét, milyen a dobhártya akusztikus tulajdonsága, légtartó-e a dobüreg, azaz működik-e a fülkürt? Különösen kedvezőtlen a helyzet a rekonstrukció szempontjából, ha a láncolat teljes hiánya mellett a stapestalp sérült. Az ilyen esetek megoldására intézetünkben egy új módszert dolgoztunk ki. A műtét első szakaszában a stapes sérült talpát egy „porcpapuccsal” rekonstruáltuk, majd a műtét második szakaszában (6 hónappal később) a porc talpra helyezett omega konnektor és a dobhártya közé TTP Variac hosszú titán protézist (Kurz, Ger­many) helyeztünk. Az omega konnektor gömbszerű feje, valamint a dobhártya alá illesztett vékony porcszelet a protézis biztonságos illesztését segítették elő. Két betegünk kapcsán ezzel a műtéti megoldással jelentős hallásjavulást értünk el rövid távon. Egyik betegünknél a csont-légköz a műtét előtti átlagos (0,5 kHZ-4 kHz) 41,25 dB-ről 10 dB-re csökkent. Másik betegünkben ugyancsak jelentős hallásjavulást tapasztaltunk: a csont-légköz 43,75 dB-ről 12,5 dB-re csökkent. A légvezetés javulása az első esetben 26,25 dB, a második esetben 37,5 dB volt. A csontvezetés romlását egyik esetben sem észleltük. Közleményünkben a sebészi módszerünk részletes ismertetésén túlmenően áttekintést adunk a „csak sta­pestalp” szituáció további megoldási lehetőségeiről.

Summary

Reconstruction of an absent ossicular chain is a serious challenge during tympanoplasty. The distance between an intact stapes footplate and the tympanic membrane in this situation may be bridged with various materials (a long autogenous cortical bone columella, TORP alloplastic prostheses, a malleus replacement prosthesis and a TORP, short columella glued to the stapes footplate and another short columella, an articulated titanium columella, or a Vibrant Sounbridge with a coupler). The success of the reconstruction is influenced by factors, such as hematoma formation, alteration of the atmospheric pressure, scarring, serous fluid formation, or an unfavorable angle of the tympanic membrane and the footplate, resulting in a limited view of the stapes footplate. The final hearing result is essentially influenced by the acoustic features of the tympanic membrane, whether or not a one- or a two-stage operation is performed, and whether the eustachian tube is functioning or not, leading to an air-filled middle ear.A particularly unfavorable situation for the reconstruction is a missing ossicular chain with a damaged stapes footplate. We have elaborated a novel method to manage these cases. During the first stage of the operation, the injured stapes footplate is reconstructed with a “cartilage shoe”; then, during the second stage (6 months later), we place a long TTP Variac titanium prosthesis (Kurz, Germany) between the tympanic membrane and the omega connector situated on the “cartilage shoe”. The safe fitting of the prosthesis is facilitated by the spherical-shaped head of the omega connector and a thin cartilage slice inserted under the tympanic membrane.
We attained a significant hearing improvement in 2 cases. The mean preoperative air-bone gaps of 41.25 dB (0.5-4 kHz) and 43.75 dB, improved to 12.5 dB and 10 dB respectively, postoperatively. The air-conduction improved 26.25 dB and 37.5 dB, respectively. Deterioration of the bone-conduction values was not observed.
The further management options for the “only stapes footplate” situation are discussed, and the novel surgical method is presented in detail.