Összefoglalás

Napjainkra a beültethető hangprotézissel történő rehabilitáció vált a legelfogadottabb lehetőséggé a teljes gégeeltávolítás következtében kialakult beszédképtelenség megoldására. Hazánkban az első beültetést Lichtenberger György végezte 1987-ben. Az azóta összegyűlt beteganyag – a szerzők tudomása szerint – jelenleg is a legnagyobb Magyarországon. Terjedelmi okokból, szerkesztői kérésre, a beszámoló egy egységet képezve, de két részre bontva kerül bemutatásra. A dolgozatban a szerzők röviden összefoglalják a postlaryngectomiás lehetőségeket, kiemelve az eltelt három évtized alatt 245 betegen szerzett tapasztalataikat, gyakorlatukat. Bemutatják az általuk alkalmazott beültetési technikákat, a legfontosabb perioperatív és posztoperatív teendőket, a fisztulával és a protézissel összefüggő problémákat, valamint a felmerülő funkcionális nehézségeket, továbbá ismertetik az azok megoldására alkalmazott eljárásokat, amelyekkel közel 90%-ban sikeres beszédrehabilitációt érnek el. A beszámolót egyben megemlékezésnek és főhajtásnak is szánják az egykori első hazai beültetés és az abban közreműködők előtt.

Kulcsszavak: teljes gégeeltávolítás, beszédképtelenség, beszédrehabilitáció, hangprotézis

Three decades of our experience in speech rehabilitation with voice prosthesis

2. Part: our perioperative guideline, pitfalls and troubleshooting

Summary

Nowadays, rehabilitation with voice prosthesis has become the most accepted option for resolving speech failure resulting from complete laryngectomy. In Hungary, the first implantation was performed by György Lichtenberger in 1987. According to the authors, the accumulated number of patients is still the largest in Hungary.

Due to editorial request, this work is presented split into two articles that together still represent a single and coherent whole. In the paper, the authors briefly summarize their experience and practice with 245 patients over the past three decades. They present the implantation techniques they use, the most important perioperative and postoperative tasks, the problems associated with fistula and prosthesis, and the functional difficulties that arise, as well as the procedures for solving them, with nearly 90% of success rate in speech rehabilitation. The report is also meant to be an expression of commemoration and appreciation for the first implant and its contributors.

Keywords: total laryngectomy, speech loss, speech rehabilitation, voice prosthesis

ÖSSZEFOGLALÁS

Az elmúlt években a Fül-Orr-Gégészeti és Szájsebészti Osztályunkon a fej-nyaki régiókban jelentkező infekciók szövődményeként kialakuló tályogos folyamatok számának jelentős emelkedésével szembesültünk. Ezen belül ugrásszerűen megnőtt a dentális eredetű esetek aránya. 2011. 01. 01.–2017. 12. 31. között fej-nyaki tályog miatt 304 beteget kezeltünk osztályunkon. A Fül-Orr-Gégészeti részlegen 256, Szájsebészeti részlegen 48 főt kezeltünk, a 14–18 év közötti esetek száma 28 fő, míg a 14 év alattiaké 9 fő volt. Peritonsillaris abscessust a 304 beteg közül 183-nál diagnosztizáltunk, amelyből 18 év alatti gyermek 22 volt. Para-retropharyngealis tályoggal 28 felnőtt és 6 gyermek jelentkezett. Nyaki tályogot, illetve phlegmone-t 87 betegnél találtunk.

A fatális kimenetel elkerülése érdekében elsőrendű fontosságú a helyesen megválasztott parenterális antibiotikum adása, szoros obszerváció. A több régiót is érintő előrehaladott gyulladás, beolvadás miatt az esetek közel 30%-ában kényszerültünk radikális külső sebészi feltárásra. A gyakori több­- szervi érintettség miatt eredményes kezelésük multidiszciplináris feladat.

Dolgozatunkban vizsgáltuk a fej-nyaki tályogok fogászati és fül-orr-gégészeti eredetét és az általunk alkalmazott kezelési módot. Célunk volt áttekinteni a radikális műtéti feltárást igénylő eseteinket és összegezni tapasztalatainkat.

KULCSSZAVAK: dentális eredet, fej-nyaki régió, nyaki tályog, radikális külső feltárás

Head and neck abscess incidence in our ENT Department

SUMMARY

In recent years we have been facing a significant increase in the number of abscess-like processes occurring as infectious complications in the head and neck regions in our Ear-Nose-Throat and Oral Surgery Departments. Particularly, the proportion of cases of dental origin has increased dramatically.

Between 01.01.2011 and 31.12.2017 we treated 304 patients for head and neck abscess. Treatment was given to 256 patients in our Ear-Nose-Throat Department, while to 48 on the Oral Surgery Department. We had 28 patients aged between 14–18 whereas the number of cases under 14 years of age was 9. From the 304 patients 183 were diagnosed with peritonsillar abscess from which number 22 were under the age of 18. 28 adults and 6 children needed treatment with para-retropharyngeal abscess. 87 patients were found to have developed abscess or phlegmon on the neck region.

In order to avoid a fatal outcome, it is essential to choose the most proper antibiotics and also to provide close observation of the patients. We were forced to perform radical external surgical exploration due to an advanced inflammation affecting several regions and suppuration in almost 30% of the cases. Since most often a number of organs are affected, a multidisciplinary app­roach is always necessary.

In this paper we examined the dental and ear-nose-throat origin of the head and neck abscesses and the treatment scheme we used. Our aim was to review our cases requiring radical surgical exploration and to summarize our experiences.

KEYWORDS: dental origin, head and neck region, neck abscess, radical external exploration

Epidemiológiai adatok támasztják alá, hogy az 1990-es évek óta a szifilisz incidenciája mind Magyarországon, mind a környező országokban fokozatosan növekszik. A betegség extra­genitális formáinak diagnosztizálásában az interdiszciplináris szemlélet nélkülözhetetlen, korai felismerésükre kizárólag a társszakmák bevonásával van esély.
A szerzők közleményükben áttekintik a szifilisz klinikumát, illetve néhány extragenitális szifiliszes eset bemutatásával szemléltetik a betegség fül-orr-gégészeti vonatkozásait. A fertőzés terjedésének megakadályozására tett erőfeszítések között nemcsak az adekvát kezelés, a kontaktuskutatás, hanem a fiatalok edukációja, helyes értékrendjének kialakítása is kiemelt fontossággal bír.

Napjainkra a beültethető hangprotézissel történő rehabilitáció vált a legelfogadottabb lehetőséggé a teljes gégeeltávolítás következtében kialakult beszédképtelenség megoldására. Hazánkban az első beültetést Lichtenberger György végezte 1987-ben. Az azóta összegyűlt beteganyag – a szerzők tudomása szerint – jelenleg is a legnagyobb Magyarországon. Terjedelmi okokból, szerkesztői kérésre, a beszámoló egy egységet képezve, de két részre bontva kerül bemutatásra. A dolgozatban a szerzők röviden összefoglalják a postlaryngectomiás lehetőségeket, kiemelve az eltelt három évtized alatt 245 betegen szerzett tapasztalataikat, gyakorlatukat. Bemutatják az általuk alkalmazott beültetési technikákat, a legfontosabb perioperatív és posztoperatív teendőket, a fisztulával és a protézissel összefüggő problémákat, valamint a felmerülő funkcionális nehézségeket, továbbá ismertetik az azok megoldására alkalmazott eljárásokat, amelyekkel közel 90%-ban sikeres beszédrehabilitációt érnek el. A beszámolót egyben megemlékezésnek és főhajtásnak is szánják az egykori első hazai beültetés és az abban közreműködők előtt.

Az népesség elöregedése miatt növekszik az idős fej-nyakrákos betegek száma. Az idősebb betegeknél gyakoribbak és súlyosabbak a kísérőbetegségek, rövidebb a várható élettartam, és ezek a betegek eltérő prioritásokkal rendelkeznek. Mindez bonyolultabb döntéshozatali folyamathoz vezet a terápia tervezésénél. Mindezeken túl a kezelés eredményét nehezebb előre jelezni az idős betegek esetében. Másrészt a fiatalabb fej-nyaki tumoros betegek között bizonyítottan több a különböző geriátriai szindrómában szenvedők aránya. A publikált, többnyire retrospektív tanulmányok ellentmondó eredményeket mutatnak a kezelés eredményét befolyásoló különböző prognosztikai tényezők tekintetében. Általánosságban elmondható, hogy az életkor nem kontraindikálja az intenzív kezelést. A biológiai életkor meghatározása ugyanakkor kihívás marad. Egy átfogó geriátriai vizsgálat (comprehensive geriatric assessment – CGA) segítségével lehet kizárólag a biológiai életkort a legmegfelelőbben meghatározni.
A CGA a betegek egészségi állapotát széleskörűen vizsgálja, beleértve a táplálkozási státuszt, a szociális helyzetet, a fizikai teljesítményt és a funkcionális, kognitív és pszichológiai állapotot. A teljes CGA különösen időigényes, a klinikumban nehezen kivitelezhető, ezért a gyakorlatban az idősebb betegpopulációnak csak korlátozott része részesül benne. Másrészt nem minden beteg esetében van szükség ilyen széles körű kivizsgálásra. Abból a célból, hogy a kivizsgálásra szoruló betegeket azonosíthassuk, új szűrőeszközöket fejlesztettek ki, amelyek a betegek esendőségének (frailty) meghatározására alkalmasak. Azonban ezeknek az eszközöknek a prediktív értéke továbbra is kiábrándító.
További intenzív kutatásra van szükség ahhoz, hogy hatékonyabb vizsgálati (szűrő-) eszközöket fejlesszünk ki az idős és esendő fej-nyakrákos betegek számára. Ezzel a jövőben személyre szabottabb terápiás terv állítható fel, amellyel csökkenthető a szövődmények kialakulása és az életminőség romlása. Jelen áttekintő tanulmány az irodalomban ismert tényeket foglalja össze az idős/esendő fej-nyakrákos betegek kezeléséről.

Bevezetés: A féloldali gégebénulások esetén általában a hang fáradékonysága, erőtlensége az elsődleges panasz. Bizonyos esetekben azonban a vezető tünet nem a hang minőségének gyengülése, hanem a terhelésre jelentkező légszomj.
Célkitűzés: Az endoszkópos arytenoid abdukciós lateropexia kétoldali gégebénulás esetén elfogadott reverzibilis eljárás, amely a kannaporc lateralizált helyzetben történő rögzítésével a nehézlégzést megszünteti. Célunk a nehézlégzéssel járó féloldali gégebénulás esetében alkalmazott hangréstágító eljárás eredményességének meghatározása légzésfunkciós, valamint hangelemző módszerek segítségével.
Módszer: Két, féloldali gégebénulásban szenvedő beteg műtét előtti és utáni légzésfunkcióját és hangminőségét hasonlítjuk össze a klinikánkon alkalmazott szubjektív és objektív foniátriai és légzésfunkciót meghatározó módszerekkel.
Eredmények: Mindkét esetben az életminőség javult, a nehézlégzés megszűnt, a spirometriai paraméterek szignifikánsak javultak a hangminőség gyengülése nélkül.
Következtetések: Eredményeink bizonyítják, hogy féloldali gégebénulás esetén a légzésfunkció javulása nem feltétlenül jár a hang minőségének romlásával.

Az utóbbi évtizedben a nyaki tályogok incidenciája növekvő tendenciát mutat a dél-alföldi régióban, amely a modern, széles spektrumú antibiotikumok korában furcsának tűnik. A változó szociokulturális környezet, rossz tápláltság, késői orvoshoz fordulás magyarázhatja a szövődményes esetek gyakoriságát. A növekvő városiasodás ellenére újra és újra felbukkannak zoonózisok. A tularémia a fej-nyaki nyirokcsomógyulladások egyik ritkább etiológiája, így a diagnózis szempontjából általában nem gondolunk rá. Glanduláris tularémiában szövődményként tályogok alakulhatnak ki, amelyek sürgős sebészi beavatkozást igényelnek. Jelen cikkben a szerzők egy esetismertetést mutatnak be, továbbá részletezik a Francisella tularensis kórokozó legfontosabb klinikai vonatkozásait.

A primer szájüregi daganatok regionális áttéteinek sebészi kezelése a szelektív nyaki blokk-disszekció, amelynek során eltávolításra kerülnek a IIB szubrégió nyirokcsomói is. Az itt futó n. accessorius műtét közbeni vongálódása miatt gyakori panasz a vállízületi fájdalom és mozgáskorlátozottság, ugyanakkor a metasztázisok aránya igen alacsony. Mindezek miatt a szakirodalomban időről-időre fellángol a vita e régió disszekciójának a szükségességéről.
Vizsgálatunk során célul tűztük ki klinikánkon 2011 és 2016 között primer szájüregi daganat miatt sebészileg kezelt betegeink nyaki blokk-disszekciós anyagának retrospektív elemzését, különös tekintettel a IIB régióból eltávolított nyirokcsomók tumoros involváltságára.
154 betegnél történt sebészi kezelés, ebből 44 beteg (63 nyakfél) esetében kaptunk értékelhető adatokat. A leggyakoribb primer tumorlokalizáció a nyelvtest (18), a szájfenék (17), a gingiva (6), a bucca (2) és a trigonum retromolare (1) volt. 30 beteg esetében észleltünk cN- és 14 betegnél cN+ nyaki státuszt. 45 nyak esetében I–III, míg 18-nál I–IV régióra kiterjedő szelektív nyaki blokk-disszekció történt. Az átlagosan eltávolított nyirokcsomószám ipszilaterálisan 27, míg a kontralaterális oldalon 21 volt. A IIB régióból átlagosan 5,4 nyirokcsomó került kivételre, metasztázist mindösszesen egy szájfenék tumoros beteg esetében észleltünk.
Saját vizsgálatunk és az áttekintett irodalmi adatok alapján kijelenthetjük, hogy a IIB régió nyirokcsomóinak eltávolítása elhagyható a szájüreg kisméretű, T1-T2 nagyságú daganatai és N0 nyaki státuszú betegeinél, a nyelvtesti lokalizációt kivéve, míg a T3-T4-es tumorok és a klinikailag N+ nyak esetében feltétlenül indokolt a régióban lévő nyirokcsomók eltávolítása is.

Jelen tanulmányban kivonatosan áttekintésre kerülnek a fül-orr-gégészet (fej-, nyaksebészet) tárgykörébe tartozó pajzsmirigy-elváltozások, amelyek legtöbbször elülső nyaki duzzanat képében jelennek meg. Terjedelmi korlátok miatt figyelmen kívül hagyjuk ezen betegségek endokrinológiai vonatkozásait, amelyek a való életben természetszerűleg sosem negligálhatóak. A pajzsmirigy fejlődési anomáliáiban, benignus és malignus betegségeiben is kijelöljük azt a diagnosztikus utat, aminek kezdete a fizikális vizsgálatot követő nyaki ultrahang és az aspirációs citológiai mintavétel. Áttekintjük az utóbbi módszer indikációs körét és az így nyert sejtek osztályzására szolgáló rendszert is. Továbbá a citológia képes a gyanús ultrahangleletek alapján a diagnózis pontosítására és ezáltal az optimális terápiás útvonal kijelölésére. Közleményünk részletesen foglalkozik a pajzsmirigygöbök ultrahangos gyanújeleivel és méret alapján történő differenciációjával.

Az utóbbi öt évben jelentősen növekedett a szájüregi, garat körüli, valamint a mély nyaki infekciók incidenciája. A nagyszámú fogászati beavatkozások során a gyulladásos folyamatok gyorsan kijuthatnak a periapicalis térbe, ahonnan adott a további direkt, és hematogén terjedés lehetősége, különösen a mandibula moláris régiójában.