Bevezetés: A cholesteatoma destruktív természete, recidívahajlama és a kezelésével kapcsolatos életminőségi kérdések az onkológiai kórképekhez teszik hasonlatossá, és a daganatokhoz hasonlóan hatékonyabban lehetne menedzselni ezt a betegséget egy stádiumrendszer alapján. A European Academy of Otology and Neurootology és a Japan Otological Society 2017-ben egy közös ajánlást jelentetett meg a középfül-cholesteatomák klasszifikációjának és stádiumbeosztásának egységesítése céljából. Hazánkban eddig még nem mutatták be az ajánlás gyakorlati alkalmazását.
Célkitűzés: A stádiumrendszer alkalmazása osztályunk beteganyagán, és a stádium összevetése a műtéti eredményekkel.
Módszerek: 2014. január 1. és 2017. december 31. között osztályunkon hámzsákalapú cholesteatoma miatt, primer műtéten átesett betegek adatait retrospektíven elemeztük.
Eredmények: A 71 esetből 28%-ban pars tensa, 63%-ban pars flaccida és 9%-ban kombinált cholesteatomát találtunk. A betegek 15%-ban I., 80%-ban II., 4%-ban III., és 1%-ban IV. stádiumba tartoztak. I. stádium esetén 5 betegnél a tympanoplastica mastoidectomia nélkül (M−), 5 esetben mastoidectomiával (M+) zajlott; II. stádium esetén 9 esetben M−, 25 esetben M+ tympanoplastica történt, és 23 betegnél nyitott technikás üreg kialakítása (Ny); minden III. stádiumú betegnél M+; és az egyetlen IV. stádiumú betegnél Ny műtét történt. I. stádium esetén 17% volt a recidíva/reziduális cholesteatoma arány, II. stádium esetén 35%, III. és IV. stádium esetén pedig 33 és 0%. Az utánkövethető betegeknél minden stádiumban 10 dB-en belüli lég-csont köz változást tapasztaltunk.
Következtetés: Vizsgálatunkban aránytalan megoszlást találtunk a stádiumok között, amely statisztikai szempontból előnytelen. Ugyan előrehaladottabb stádium esetén nagyobb recidíva/reziduum arányt észleltünk a kiterjesztettebb műtétek ellenére, a stádiumrendszer jövőbeni használhatósága ebben a retrospektív vizsgálatban nem volt megítélhető.

 A külső fület és a középfület érintő megbetegedések gyakran járnak csont-lég réssel (CSLR); a leggyakoribb kórképek az otitis externa diffusa/mycotica, a dobhártya perforációja, a hallócsontláncolat fejlődési rendellenességei, megszakadása vagy fixációja, a krónikus gennyes középfülgyulladás mesotympanalis vagy cholesteatomás formái. Jól ismert klinikai tapasztalat, hogy CSLR-t egyes, belső fület érintő megbetegedések kapcsán is mérhetünk, mint például az endolymphaticus hydrops, a tág vestibularis aqueductus szindróma, az ívjáratok csontos falának dehiscentiája, gusher szindróma, cochlearis dehiscentia, Paget-kór, osteo­genesis imperfecta, cerebrális vaszkuláris anomáliák (pl.: dural arteriovenosus fisztulája). A CSLR-rel járó, a belső fület érintő elváltozások és cerebrális éranomáliák jellegzetes audiológiai és vestibularis tünetekkel járnak: vertigo, szédelgés, egyensúlyzavar, oscillopsia, pulzáló vagy állandósult tinnitus, hyperacusis, auto­phonia, teltségérzés a fülben, Tullio-fenomén, Hennebert-tünet.
A CSLR-rel járó, belső fül eredetű megbetegedések diagnózisa nehéz feladat elé állítja a klinikust, és az érintett betegek egy részében a diagnózis felállítására soha nem kerül sor.
A gyakorló fül-orr-gégész a diagnózis felállítása során az alapos anamnézisen, a helyesen értékelt audiológiai-, valamint vestibularis jeleken túlmenően a modern képalkotó vizsgálatok eredményeire alapozhat.
A szerzők közleményükben áttekintik a CSLR-rel járó, belső fül eredetű megbetegedésekre vonatkozó legfontosabb tudnivalókat, utalva a diagnosztika és a terápia legújabb aktualitásaira. Néhány jellegzetes eset ismertetésével bemutatják az ilyen jellegű kórképek kezelése során szerzett tapasztalataikat.

 A Laryngoscope kiadójának engedélyével, az eredeti közlemény (Koukkoullis A, Tóth I, Gede N, Szakács Zs, Hegyi P, Varga G, Pap I, Harmat K, Németh A, Szanyi I, Lujber L, Gerlinger I, Révész P. Endoscopic versus microscopic stapes surgery outcomes: A meta-analysis and systematic review. Laryngoscope 2020; 130(8): 2019–2027. doi:10.1002/lary.28353) tükörfordítása.
A kiadó (Wiley) nyilatkozata:
Open Access Article
Permission is not required for non-commercial reuse.
This article is available under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License CC BY-NC (which may be updated from time to time) and permits non-commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Célkitűzés: Az endoszkópos és a mikroszkópos stapedotomia intraoperatív és posztoperatív eredményeinek összehasonlítása az endoszkópos technika előnyeinek kihangsúlyozásával.
Módszer: A PRISMA protokoll szerint végzett irodalmi áttekintés és metaanalízis az endoszkópos és mikroszkópos stapedotomiát összehasonlító tanulmányok körében. Vizsgálatunkba csak a jól definiált kritériumoknak eleget tevő publikációkat választottuk be és értékeltük. Elsődleges eredmények: poszt­operatív csont-lég rés és chorda tympani sérülés. Másodlagos eredmények: átlagos műtéti idő, dobhártya-perforáció és posztoperatív ízérzészavar, fájdalom és szédülés. A dichotóm változókra egyesített esélyhányadost (OR: odds ratio) számoltunk 95%-os konfidenciaintervallummal (CI), míg a folytonos változókat a súlyozott átlagok különbségével (WMD: weighted mean difference) értékeltük szintén 95%-os konfidenciaintervallum (CI) megadásával. Az I2 és khi2 próbákkal pedig a statisztikai heterogenitást jellemeztük. Ezeken felül publikációstorzítás-vizsgálatot és szenzitivitásanalízist is végeztünk.
Eredmények: Keresésünk 3017 publikációt eredményezett, amelyből 6 nem randomizált kohorszvizsgálat felelt meg kritériumainknak. Elsődleges eredmények: csont-lég rés<10 dB; OR=1,80 (95%-os CI: 0,96–3,38). Csont-lég rés 11–20 dB; OR=1,49 (95%-os CI: 0,76–2,93). Csont-lég rés >20 dB; OR=2,51 (95%-os CI: 0,77–8,22). Chorda tympani sérülés: OR=3,51 [95%-os CI: 1,55–7,93]. Másodlagos eredmények: ízérzés; OR=2,36 (95%-os CI: 1,01–5,51]. Átlagos műtéti idő; WMD=0,14 (95%-os CI: –11,69; –11,98). Dobhártya-
perforáció: OR=1,70 (95%-os CI: 0,44–6,58). Fájdalom; OR=0,84 (95%-os CI: 0,36–1,96). Szédülés: OR=2,15 (95%-os CI: 0,94–4,89).
Következtetés: Az endoszkópos technika megbízható alternatívát jelent a mikroszkópos stapedotomia számára.

A Ménière-betegség kezelése nagy kihívás a fül-orr-gégész számára. Az intratympanalisan adott dexametazon gyakran alkalmazott kezelési lehetőség a rohamok csökkentése, illetve a hallás javítása céljából.
A szerzők három, Ménière-betegségben szenvedő beteg esetét ismertetik, akik intratympanalis dexametasonkezelésen estek át.
Mindhárom esetben középfüleltérés, két esetben migrációs mechanizmusú cholesteatoma alakult ki a kezelést követően.
Szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy intratympanalis dexametazonkezelés után a beteg fülészeti és audiológiai utánkövetése is szükséges az otoneurológiai kontrollvizsgálatok mellett.

A gyermekkori krónikus savós középfülgyulladás (otitis media catarrhalis chronica serosa) kezelésének része a ventilációs tubus (grommet) behelyezése a dobhártyába. A beültetett grommetnek azonban negatív hatása is lehet a gyermekek életminőségére: ha víz alá merülnek, könnyen középfülgennyedés alakulhat ki a dobüregbe direkt módon bejutó, kétes tisztaságú víz miatt. A veszély kivédésére rutinszerűen használt egyéni illeszték sem tökéletes megoldás kellő mértékben, hiszen a víz alatt eltöltött idő függvényében növekszik az illeszték mellett beszivárgó víz mennyisége. A ventilációs tubussal kapcsolatos komplikációk megelőzésére a legbiztosabb megoldást a tubusbeültetés elkerülése adja. A dobüregi szellőzés gátló tényezőjeként az esetek többségében a megnagyobbodott orrmandula játszik szerepet. Feltételezhető tehát, hogy a fülkürt orr­garati lezárását okozó adenoid vegetáció precíz eltávolítása következtében a fülkürtműködés helyreáll. A kezelési stratégiákat illetően, különösen a műtéti megoldásokra vonatkozóan a hazai és külföldi szakmai ajánlások között számos eltérés van.
Célunk volt a kórházunkban 2014. 03. 01 és 2019. 04. 30 között elvégzett, az otitis media catarrhalis chronica serosa megoldására irányuló műtéti megoldások retrospektív áttekintése, különös figyelmet fordítva azon esetekre, ahol reoperációra került sor. A fent leírt időszakban 222 esetben végeztünk paracentézist adenotomiával, esetenként az adenotomiával együttes tonsillotomiával vagy tonsillectomiával, első lépésben kerülve a ventilációs tubus beültetését.
A gyermekek 5,8%-ánál (13 esetben) volt szükség adenotomia után ventilációs tubus beültetésére.
Eredményeink alapján elmondható, hogy a precíziós adeno­tomiával és egyidejű paracentézissel és dobüregi váladékleszívással kezelt krónikus savós otitisek recidívahajlama alacsony, az adenotomiával együlésben végzett ventilációs tubusbehelyezés az esetek többségében szükségtelen.

PhD-tézis összefoglalója

Témavezető: Prof. Rovó László

Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Vezető: Prof. Kemény Lajos

Összefoglalás

Bevezetés: A dobhártyapótlás sikerességét befolyásolja a perforáció mérete és elhelyezkedése. A tradicionális, mikroszkópos eljárással szemben, az endoszkópos technika esetében még hiányosak az ismereteink a perforáció tulajdonságainak hatásáról a műtéti eredményességre.

Betegek és módszer: Az első 25, centrális dobhártya-perforáció zárása céljából endoszkópos myringoplasztikán átesett betegünk adatait retrospektíven elemeztük.

Eredmények: 11 beteg esetében 1, 10 betegnél 2, míg 2-2 betegnél 3, illetve mind a 4 dobhártyanegyedet érintette a perforáció. Leggyakrabban a hátsó-alsó negyedre lokalizálódott a perforáció (64%), 52%-ban a hátsó-felsőre, 48%-ban az első-alsóra, és 16%-ban az első-felsőre. A 25-ből 22 beteg esetében (88%) tudtunk zárt, légtartó dobüreget kialakítani, és a preoperatív 20 dB lég-csont közt 9,6 dB-re mérsékeltük. Az egy negyedet érintő perforációk esetében 100%-ban, a 2 negyedieknél 90%-ban, a 3, illetve mind a 4 negyedet érintőknél 50%-ban zártuk a dobüreget. 100%-ban tudtuk zárni a dobüreget, ha csak a hátsó negyedekre terjedt a perforáció. Az első-felső negyed érintettsége a legkritikusabb. Annál a 4 betegnél, akiknél a perforáció érintette az első-felső negyedet is, csak 2 esetben tudtunk zárt dobüreget létrehozni.

Következtetés: Az endoszkópos dobhártyapótlás hatékony eljárás a centrális perforáció zárására. A mikroszkópos technikához hasonlóan, minél kisebb a perforáció, annál nagyobb eséllyel zárható a dobüreg. Hasonlóképpen jobb eséllyel zárhatók a hátsó negyedi perforációk, mint az első negyediek.

Kulcsszavak: dobhártya-perforáció, dobhártyapótlás, endoszkópos fülműtét

Endoscopic closure of the tympanic membrane perforations: Analysis of our first 25 cases according to the properties of the perforations

Abstract

Introduction: The size and the location of the tympanic membrane perforation are factors that affect the outcomes in myringoplasty. While these factors were already studied in the microscope assisted approach, there is a lack of information about the relationship between the properties of the perforation and the outcomes in endoscopic myringoplasty.

Patients and methods: The charts of the first 25 patients who underwent endoscopic myringoplasty on our department were retrospectively reviewed.

Results: The perforation was extended to only 1 quadrant of the tympanic membrane in 11 patients, 2 quadrants were affected in 10 patients, while 3 and 4 quadrants in 2-2 of the cases. The most frequently involved quadrant was the posterior-inferior (64%), followed by the posterior-superior (52%), the anterior-inferior (48%), and the anterior-superior (16%). We successfully closed the perforation in 22 cases (88%), and we could reduce the preoperative air-bone gap from 20 dB to 9.6 dB. Those perforations that were extended to only 1 quadrant could be closed in 100% of the cases, those that were extended to 2 quadrants in 90%, while the surgery was successful in only in 50% of the cases when the perforation was extended to 3 or 4 quadrants of the tympanic membrane. We have achieved 100% closure rate, when the perforation involved the posterior quadrants only. The involvement of the anterior quandrants decreased the closure rate, especially in the anterior-superior quadrant. 2 of the 4 patients with the involvement of the anterior-superior quadrant had residual perforation after the surgery.

Conclusion: The endoscopic myringoplasty is an effective method to close the perforations of the tympanic membrane. Similar to the microscope assisted approach, we can reach better outcomes in smaller perforations and in cases where the perforation is localised to the posterior quadrants.

Keywords: tympanic membrane perforation, myringoplasty, endoscopic middle ear surgery

Összefoglalás

A szerzett cholesteatoma entitása már több mint 300 éve ismert, azonban a kórkép természetét még számos megválaszolatlan kérdés övezi. Az otitis media suppurativa chronica cholesteatomatosa elhanyagolt esetben komoly, életveszélyes szövődményeket okozhat, ezért elengedhetetlen a megfelelő diagnózis korai felállítása, valamint a szükséges kezelési stratégia kidolgozása. Jelenleg nincsen elfogadott nem műtéti megoldás a cholesteatoma eradikálására. Ahhoz, hogy egy hatásos terápiás terv felállítható legyen, szükséges megérteni a kórkép hisztopatológiai és immunhisztokémiai hátterét, és tisztában kell lenni a lehetséges patogenetikai elvekkel, valamint műtéti megoldásokkal.

Ebben a közleményben a szerzők összefoglalják a szerzett cholesteatoma jelenleg ismert etiológiai és patogenetikai alapjait, valamint kihangsúlyozzák a napjainkban legelterjedtebb kivizsgálási lehetőségeket és terápiás elveket.

Kulcsszavak: cholesteatoma, diagnosztika, hallásrehabilitáció, patogenezis, terápia

Cholesteatoma update 2019

Summary

The entity of acquired cholesteatoma has been known for more than 300 years, but the nature of the disease remains unanswered. In cases of uncared-for chronic suppurative otitis media with cholesteatoma can cause serious, life-threatening complications. It is essential to make an early, correct diagnosis and to apply an adequate treatment strategy. There is currently no accepted non-surgical solution for the eradication of cholesteatoma. In order to set up effective therapy plan, it is necessary to understand the histopathological and immunohistochemical background of the disease and to be aware of the possible pathogenetic principles and surgical solutions.

In this paper, the authors summarize the currently known etiological and pathogenetic foundations of acquired cholesteatoma, and highlight the most widely used diagnostic options and therapeutic approaches today.

Keywords: cholesteatoma, diagnosis, hearing restoration, pathogenesis, therapy

 A WHO becslése szerint a súlyos halláskárosodás gyakorisága a világ népességének körülbelül 5%-át érinti. Az idegi halláscsökkenés jól ismert típusa az ototoxicitás, amellyel kapcsolatos modern kutatás az 1940-es évekre nyúlik vissza, amikor a streptomycint bevezették a klinikai gyakorlatba. Az ototoxicitás kockázati tényezőinek vizsgálatakor nyilvánvaló, hogy nemcsak maga a gyógyszer ototoxikus potenciálja, hanem néhány, a beteggel és a kezeléssel kapcsolatos tényező is befolyásolhatja a gyógyszer okozta hallásvesztést. Ezen tényezők között szerepel a korábban fennálló belső fül funkciózavara, vesekárosodás és több ototoxikus gyógyszer együttes használata.

A Ménière-betegség első leírása óta kihívások elé állítja a klinikusokat, a kórkép okát, diagnózisát és terápiáját illetően. Közleményünkben a szakirodalmat áttekintve egy átfogó képet szeretnénk alkotni a betegség kiváltásában szerepet játszó endolympha hydrops kialakulásában részt vevő tényezők, a diagnosztikai módszerek haszna, az anamnézis, az eszközös audiológiai és otoneurológiai vizsgálatok, valamint a képalkotó vizsgálatok tekintetében. Kitérünk továbbá a jelenleg legelfogadottabb terápiás ajánlás részleteire is.

Kulcsszavak: endolympha hydrops, intratympanalis szteroid, Ménière-betegség, saccotomia, vestibularis neurectomia

Etiology, diagnosis, therapy of Meniere’s disease-review of the literature

SUMMARY

Since the first description of Ménière’s disease, it is still difficult to understand the exact etiology, the optimal diagnostic work up and treatment. In our publication we reviewed the theories of endolymphatic hydrops pathophysiology and efficacy of the different audiological and otoneurological diagnostic tests and imaging modalities. Furthermore, we would like to present the up-to-date ICON guideline.

Keywords: endolymphatic hydrops, endolymphatic sac surgery, intratympanal steroid, Ménière’s disease, vestibular neurectomy