Az orrüreg és az orrmelléküregek felépítése és működése

Dr. Major Tamás

Az orrüreg a légzőszervrendszer felső része, amely az orrbemenettől az orrgaratig terjed. Az orrüreg csontos határait döntően az arckoponya igen jelentős egyéni variációt mutató csontjai (felső állcsont, orrcsont, rostacsont, könnycsont, szájpadcsont, alsó orrkagyló, ekecsont) alkotják. Az agykoponya csontjai közül elöl a homlokcsont, hátul az ékcsont vesz részt az orrüreg csontos falainak határolásában. Az orrüreget belül nyálkahártya béleli.
A kétoldali orrfőüreget középen az orrsövény választja el egymástól. Ennek elülső és alsó részét porc, a hátsó-felső részét a rostacsont függőleges lemeze, hátsó-alsó részét az ekecsont alkotja. Az orrsövény a serdülőkor végére nyeri el végleges alakját. Gyermekkorban általában egyenes, a serdülőkor során azonban a porcos és a csontos részek időben eltérő növekedésének köszönhetően az emberek nagy részében kisebb-nagyobb mértékben egyik vagy mindkét orrfél irányában elhajlik. A kellően nagy mértékű orrsövényferdülés a ferdeség oldalára eső orrfélben a levegő áramlásának akadályozása révén orrdugulást okoz. Az egyéni variációk mellett az orrot vagy az arckoponyát érő traumák is okozhatnak orrsövényferdülést, ilyenkor az orrdugulás a trauma után azonnal kialakul, és tartós marad.
Az orrüreg oldalsó fala igen bonyolult. Itt nyálkahártyával fedetten három, nagyjából párhuzamos, ívelt csontos képlet, az alsó, a középső és a felső orrkagyló található. Ezek közül az önálló csontos vázzal rendelkező alsó orrkagyló a leghosszabb, ennek elülső pólusa az orrbemenet felől kitapintható és az önvizsgálatot végző páciens számára az orrcsúcs felemelésével és az orrszárny oldalirányú eltartásával akár látható is lehet. A fül-orr-gégészeti szakrendelésen rendszeresen találkozunk olyan beteggel, aki ilyen önvizsgálat során „felfedezi” a saját alsó orrkagylóját. Az alsó orrkagyló a fizikális vizsgálat részét képző elülső orrtükrözéssel hozható látótérbe. Az alsó orrkagyló alatt lévő alsó orrjáratba nyílik a könnyvezeték. A könny elfolyása általában észrevétlenül történik itt az orrüreg felé. Sírás után a fokozott könnyelfolyás kényszerít bennünket orrfújásra. Ugyanakkor az orr­dugulással járó betegségek könnyelfolyási akadályt képezhetnek, amely könnyezésben nyilvánul meg.

Az orrüreg és a melléküregrendszer kulcsfontosságú központi része a középső orrkagyló és az alatta lévő középső orrjárat. A középső orrjáratba nyílik az ún. ostiomeatalis egység vagy komplex. Az elnevezéssel OME vagy OMC rövidítés formájában találkozhatunk endoszkópos vagy CT-leletekben. Az „ostio” előtag szájadékot, a „meatus” utótag járatot jelent. Az orrmelléküregek többsége – a homloküreg, az elülső rostacellák és az arcüreg – ezen egységen keresztül nyílik az orrüregbe. Ennek a területnek a nyálkahártya-duzzanat vagy polip miatti elzáródása az orrmelléküreg-gyulladások (sinusitis) kialakulásának kulcslépése. Az endoszkópos orrvizsgálat során észlelt középső orrjárati polip, ödéma vagy gennyes váladékcsorgás a melléküregek gyulladására utal. További érdekesség, hogy a középső orrjárat hátsó részén, az arcüreg szájadéka mögött lép be az orrüregbe az annak hátsó-alsó részét ellátó fő verőér, amely súlyos hátsó orrvérzések forrása lehet. A középső orrkagyló és orr­járat elülső orrtükrözéssel és endoszkóppal szakrendelői körülmények között jól vizsgálható.
A felső orrkagyló az orrüreg oldalsó falának hátsó-felső részén helyezkedik el. Itt, továbbá az orrsövény szemben lévő hátsó-felső részén és az orrüreg felső falának szomszédos részén található a szaglóhám. A felső orrkagyló elülső orrtükrözéssel nem látható, endoszkóppal is csak a nyálkahártya előzetes lohasztása után vizsgálható. Rejtett helyzete miatt a nyálkahártya-duzzanattal vagy polip képződésével járó gyulladások esetén gyakran szagláscsökkenés vagy -kiesés jelentkezik. Természetesen a szaglóhám – pl. vírusfertőzés miatti – közvetlen károsodása és a szaglás központi idegrendszeri pályáinak betegségei is okozhatnak szaglászavart. Az előbbire sajnos kitűnő példa a COVID-19-járvány. A szaglás csökkenése vagy kiesése az egyén számára kifejezetten veszélyes lehet (pl. gázszivárgás észlelésének elmaradása), bizonyos szakmák művelését (pl. szakács, borkóstoló – sommelier) pedig ellehetetleníti.
Az orrsövényhez képest az oldalsó orrfalat tehát nagy felületű, tagolt nyálkahártya borítja. Ezért érdemes a szteroid- és az antihisztamin-tartamú orr­-sprayt az oldalsó orrfal felé irányítva befújni. Ugyanezen okból adódóan a lohasztó orrcseppet vízszintes testhelyzetben, a fej túllógatásával és a fejnek némileg a cseppentés oldala felé fordításával javasolt becseppenteni.
Az alsó orrkagyló és az orrüreg élettani szűkülete (valve area) a belélegzett levegő áramlási irányát szabályozzák, az így létrejött, döntően egyirányú (lamináris) áramlás alapfeltétele a jó orrlégzésnek. A lamináris áramlás mellett kialakult részleges örvényszerű áramlás (turbulencia) élettani pl. a szaglóhám régiójában vagy kilégzéskor. Az élettani turbulencia az orrüreg átjárhatóságát akadályozó esetekben – pl. orrsövényferdüléskor – kóros mértékben felerősödhet. Az orrkagylók nyálkahártyája kifejezetten érdús, aminek az orrüregen átáramló levegő párásításában és hőmérséklet-szabályozásában van fontos szerepe.
Bár már nem az orrüreg része, de itt említendő, hogy az alsó orrkagyló magasságában az orrüreg és a garat oldalfalának átmenete mögött találjuk a fülkürt orrgarati nyílását. A fülkürt az orrgaratot a középfül dobüregi részével összekötő részben porcos, részben csontos falú, belül nyálkahártyával bélelt járat. Ez az alaphelyzetben zárva lévő cső nyeléskor és ásításkor nyílik meg, kiegyenlítve az orrgarat (légkör) és a dobüreg közötti nyomáskülönbségeket. A középfül jó működésének alapfeltétele, hogy a dobüregben légköri nyomás legyen. Ha a fülkürt orrgarati szájadéka elzáródik (ennek legfőbb oka gyermekkorban a nagy orrmandula, felnőttkorban az orr- és orrmelléküreg-gyulladások miatti nyálkahártya-duzzanat), ez a nyomáskiegyenlítő funkció megszűnik. A dobüregi levegő egy része a dobüregi nyálkahártyán keresztül felszívódik, így a dobüregben a külvilághoz képest negatív nyomás keletkezik. Ezt füldugulásként, illetve nyeléskor-ásításkor észlelhető pattogásként élhetjük meg. A tartósan negatív dobüregi nyomás következményeként a nyálkahártya ereiből vérsavó szűrődik át a dobüregbe, ilyenkor savós középfülgyulladásról beszélünk. Ezt a beteg számára tartós halláscsökkenés formájában jelentkezik. Allergiás betegségben, illetve orrmellék­üreg-gyulladásban szenvedő felnőttekben gyakran találkozunk ilyen okból kialakult halláscsökkenéssel.
Az orrüreg tetejét elölről hátrafelé az orrcsont, a homlokcsont, a rostacsont vízszintes lemeze és az ékcsont teste, alsó falát a felső állcsont és a szájpadcsont vízszintes lemeze alkotja.
Az orrüreget a homlok síkjával párhuzamos keresztmetszeti képen nézve feltűnik annak lefelé szélesedő körte alakja. Az orrüreg legszűkebb része a közvetlenül az orrbemenet bőr-nyálkahártya határa mögött kezdődik, és az alsó orrkagyló elülső pólusáig tart. Ezt a 2 cm hosszú területet az angol irodalom a „nasal valve” kifejezéssel illeti, amely „orrszelepként” fordítható magyarra. Ez a keresztmetszet jól korrelál az orrlégzés szubjektív érzetével. Az orrnyálkahártya duzzanatán kívül az orrsövény elülső részének ferdülése vagy az orrszárnyak anatómiai variációi is okozhatják ennek a szeleprégiónak a szűkületét. Gyakran ilyenkor maga a beteg is rájön, hogy az orrcsúcs megemelésével vagy az orrszárnyak oldalirá­nyú eltartásával jobban kap levegőt.
Az orrüreg és az orr- ­melléküregek nyálkahártya-borítása a légutakra jellemző ún.respiratorikus hám: egyrétegű, több mag­so­ros, csillószőrös hengerhám. A nyálkahártya felszínén egy nyákfilm látható, amelynek termeléséért a hám alatti nyákmirigyek és a nyálkahártya állományában lévő kehelysejtek felelősek. Ez a nyákfilm a hengerhámsejtek felszínén lévő csillószőrök összehangolt mozgásának köszönhetően a melléküregekben az orrüregi szájadék felé, az orrüregben pedig elölről hátrafelé folyamatos mozgásban van. A belégzett levegőben lévő 1-10 mikrométer közötti szennyeződéseket ez a nyákfilm megköti, és az orrgarat felé tereli. A már említett mirigytevékenységen kívül a napi kb. 200 g tömegű orrváladék termeléséhez a könny, a kilégzett levegő kondenzvize és az orrnyálkahártya ereiből a nyomásviszonyoknak megfelelően passzívan átszűrődő vérplazma is hozzájárul. A természetes úton az orrgaratba, majd a garatba kerülő orrváladék a gyomor-bél rendszerbe kerül. Gyulladásos kórképekben az orrváladék termelése fokozott, ilyenkor a beteg a hátsó garatfalán váladékcsorgást érez. A tüsszentés vagy orrfúvás révén az orrbemeneten keresztül kiürülő váladék útja a természetes áramlással ellentétes, ez azonban nem csökkenti a tüsszentési reflex és az orrfúvás jelentőségét az orrüreg tisztántartásában.
A nyálkahártya alatti érfonat a belégzett levegő hőmérsékletének és páratartalmának beállítása céljából kulcsfontosságú. Az alsó légutakba így a változó külső viszonyok ellenére is állandó hőmérsékletű és páratartalmú levegő kerül.
Az orrmelléküregek az arckoponya, továbbá – a homloküreg és az ékcsonti üreg esetében – az agykoponya csontjai által határolt, légúti hámmal bélelt üregek. Négy pár nagy melléküregünk van: a rostacellák (vagy rostasejtek), az arcüregek, a homloküregek és az ékcsonti üregek (vagy iköblök). A bal és a jobb oldali homloküreget, továbbá a bal és a jobb oldali ékcsonti üreget egy-egy, általában aszimmetrikus csontsövény választja el egymástól. Születéskor csak a rostacellák és az arcüreg kezdeménye van jelen, utóbbi a fogváltás előtt a maradandó fogcsírákat tartalmazza, és végleges nagyságát a fogváltás után éri el. A homloküregek és az ékcsonti üregek a serdülőkor végére fejlődnek ki teljesen. Éppen ezért kisgyermek homloktáji fejfájása esetén ne gondoljunk homloküreg-gyulladásra.
A melléküregek az orrfőüreggel, továbbá a szomszédos képletekkel (szem­üreg, elülső koponyaalap, látóideg, belső főverőér, agyidegek, agyalapi mirigy stb.) igen szoros anatómiai kapcsolatban vannak, amelynek az orr­melléküregek gyulladásos vagy daganatos betegségeinek a melléküregrendszeren kívüli terjedése, illetve az endoszkópos vagy ritkábban a külső feltárású műtétek tervezésekor van igen nagy jelentősége. Szájadékaik a már említett orrendoszkópiával, az üregek egésze és a környezetükhöz való kapcsolat pedig képalkotó eljárásokkal vizsgálható.
Az orrmelléküregek hangképzéskor az egyénre jellemző hangszín kialakításában vesznek részt. Ezért ismerjük fel az embertársainkat pusztán a hangjuk alapján, pl. telefonbeszélgetés során. Az orr- és orrmelléküregi nyálkahártya-duzzanat vagy polip esetén ún. zárt orrhangzós beszéd jelentkezik.

Az orrendoszkópia eszközkészlete minden fül-orr-gégészeti rendelésen szakmai minimumfeltétel. Felnőttek esetében 4 mm, gyermekek esetében 2,7 mm átmérőjű merev optikákról van szó, amelyek hosszten­gelyéhez viszonyítva az orrüregben leggyakrabban használt optikák esetében 0, 30 vagy 45 fok lehet. A nyálkahártya előzetes lohasztása után a vizsgálat fájdalommentesen elvégezhető. Az orrfenéken bevezetett optikával az orrgaratot, a középső orrjáratba vezetett eszközzel az ostiomeatalis egységet, a felső orrkagylóhoz vezetett eszközzel az orrüreg hátsó-felső szegletét és az ékcsonti üregek szájadékát tekinthetjük át. A vizsgálatot érdemes digitális formában archiválni. Orrpolippal járó krónikus orrmellék­üreg-gyulladás esetén az orrpolipok kiterjedését egy 0-tól 3-ig terjedő skála segítségével határozhatjuk meg. Az orrendoszkópia egy hajlékony szál­optikás eszköz, a fiberoszkóp segítségével is végezhető.
Röntgenvizsgálatot igen ritka kivételektől eltekintve az orrmelléküregek egészének vizsgálatára már nem végzünk. A szakmailag elfogadott vizsgálat ebben az esetben a komputertomográfia (CT). A kórházak többségében ún. multidetektoros CT (MDCT) áll rendelkezésre, amellyel a melléküregek csontanatómiájáról, a csontos képletek egyéni variációiról, továbbá a polipózis orrmelléküregeken belüli kiterjedésének mértékéről kaphatunk 1 mm-nél vékonyabb szeletek formájában képet. Az általában a test hossztengelyére merőleges (axiális) síkban készült képek homloksíkban és nyílirányú síkban, de akár ferde síkokban is rekonstruálhatók. Szövődménymentes krónikus orrmelléküreg-gyulladások esetében a vizsgálat általában kontrasztanyag adása nélkül történik. A vizsgálat során három szín különíthető el: a fehér a csontot, a fekete a levegőt, a szürke árnyalatai pedig a lágy részeket reprezentálják. Az orrmelléküreg-rendszeren belül a szürke lágy rész megjelenése kóros, ez lehet nyálkahártya-duzzanat, polip, ciszta, nyák- vagy gennygyülem stb., ezek a szöveti sugárelnyelés mértéke (Hounsfield-egység; HU) alapján részben elkülöníthetők. Az utóbbi 10 évben elsősorban a magánegészségügyben és a szájsebészeti alkalmazásban széles körben elterjedtek a cone-beam CT- (CBCT-) vizsgálatok. Ennek röntgensugár-terhelése az MDCT-hez képest elenyésző, azonban általában kisebb régió vizsgálható, és a különböző lágy részek (duzzadt nyálkahártya, folyadék, sűrű váladék stb.) nem különíthetők el egymástól. CBCT-vizsgálat előtt mindig tisztázni kell, hogy a felső fogaktól kezdve a homloküregek felső pólusáig kérjük a teljes melléküregrendszer vizsgálatát, az utóbbi régió jellemzően igen gyakran kimarad a képalkotásból. A másik gyakorlati tanács, hogy akárhol is történik a CT vizsgálat, a teljes képanyagot a páciens kérje el valamilyen adathordozón, és bocsássa a fül-orr-gégész rendelkezésére. Az orrpolipózis kiterjedése az egyes melléküregek és a középső orrjárat esetén egy 0 és 2 közötti skála segítségével kvantitatív módon meghatározható. Az orr és melléküregek, illetve a környező szövetek – szövődményes betegségek, daganatos elváltozások – esetén mágneses rezonanciás képalkotással (MR) is vizsgálhatók.

Orrpolipos betegek gyógyszeres báziskezelése, eszközök helyes használata, orrcseppabúzus

Dr. Kiricsi Ágnes

Az orr és melléküregei a légutak felső traktusának központi anatómiai és funkcionális szerepét töltik be. Az akut és krónikus gyulladásos kórképeikben a konzervatív gyógyszeres kezelések lokális és szisztémás formáit különíthetjük el. Ezek sikertelensége vagy elégtelensége esetén kerülhet sor műtéti kezelésre. A krónikus rhinosinusitis (CRS) az orrmelléküregek 12 hétnél tovább fennálló gyulladása, amelyre felnőtteknél az alábbi tünetek jellemzőek: orrdugulás, orrváladékozás, arcfájdalom, illetve szagláscsökkenés. Ezen tünetek közül legalább kettőt tartósan tapasztalnia kell a betegnek. Gyermekek esetében az orrdugulás, az orrfolyás, az arcfájdalom, illetve a köhögés közül legalább kettő tünet fennállása szükséges a diagnózishoz. Az egyik tünet mindenképpen az orrdugulás vagy az orrváladékozás (előre, vagy a hátsó garatfalon) kell, hogy legyen. A krónikus rhinosinusitisnek van orrpolippal járó (CRSwNP) és orrpolip nélküli (CRSsNP) formája.
Amint a neve is jelzi, ez egy krónikus betegség, amely kezelésének elsődleges célja a klinikai kontroll elérése és fenntartása. A kontrolláltság a beteg tünetei (tüneti pontok), életminősége alapján jellemezhető állapot. A SNOT-22 életminőségi kérdőív a tüneti kontroll megítélésének elengedhetetlen eszköze. Terápia indításakor, dózis vagy hatóanyag változtatásakor (új gyógyszer ajánlása) a kérdőívet újra és újra érdemes kitölteni, eredményének változásait a terápiamódosítás vagy kiegészítés indikációjaként alkalmazni. A krónikus rhinosinusitis tartósan fennálló betegség, a gyógyszeres bázisterápiát műtéti kezelés után is folytatni kell.
Az alkalmazandó kezelésekről hazai és nemzetközi szakmai ajánlások érhetőek el. A mindennapi gyakorlatban ezek alapján az alábbi kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre.

Lokális kezelési lehetőségek

Intranazális szteroidorrspray (INS)

A krónikus rhinosinusitis kezelésének egyik alappillére az intranazális szteroidorrspray. Az intranazális szteroidkészítmények az orrnyálkahártyán szívódnak fel, helyileg fejtik ki hatásukat, anélkül, hogy a szervezetet felesleges szteroidterhelésnek tennék ki. Magas szintű bizonyítékok igazolják, hogy a nazális kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása hatásos és biztonságos a
CRS-betegek kezelésében. CRSwNP esetén a nazális kortikoszteroidok csökkentik a nazális tüneteket, az orrpolip méretét, javítják az életminőséget. Endoszkópos orrmelléküreg-műtét után is javasolt az alkalmazásuk a polipok kiújulásának megakadályozására, illetve a krónikus gyulladás kezelésére. Jól tolerálhatók, mellékhatásként leggyakrabban az orrnyálkahártya szárazsága, enyhe orrvérzés fordulhat elő. A nazális kortikoszteroidok nincsenek hatással az intraokuláris nyomásra vagy a lencse homályosságára. Számos vizsgálat történt azzal kapcsolatban, hogy megfelelő adag­-
ban alkalmazva nem befolyásolja a gyermekek csont-, illetve hossznövekedését. A jelenleg forgalomban lévő készítmények szisztémás hatása minimális, kevesebb, mint 0,1% szívódik fel. Erősen kötődnek a célzott receptorokhoz (receptor­affinitásuk magas), így alacsony dózisban is erős hatást fejtenek ki, anélkül, hogy szisztémás hatásuk lenne. A gyulladás korai és késői fázisát is gátolják, megszüntetik az orrüregben a nyálkahártya gyulladását, azaz nemcsak az orrnyálkahártya-duzzanatot mint tünetet, de annak okát is kezelik. A mellékhatások elenyészőek, leggyakrabban irritáció, pörkösödés, orrvérzés jelentkezhet, amelyek azonban sós irrigációval és lokális orrkenőcs vagy orr­olaj használatával kiküszöbölhetőek.

Az intranazális szteroidsprayvel történő kezelés sikerességét jelentős mértékben javítja a helyes orrsprayhasználat. Nagyon fontos, hogy befújáskor a spray szórófejét az orrlyukunkban enyhén ferdén, kifelé tartsuk, lehetőség szerint ellentétes kéztartással. A bal orrfőüregbe a jobb kezünkben, míg a jobb orrfőüregbe a bal kezünkben tartva a sprayt (1. ábra). Így a két orrjárat befújásánál ez egy képzeletbeli V alakot mutat. Ez azért fontos, mert ha a sprayt befelé tartjuk, akkor az orrunk közepén húzódó orrsövényünkre fújunk, amelyet vékony nyálkahártya borít, így kiszáradhat, visszatérő orrvérzést, égő érzést okozva. Ha esetleg az orrspray egy kicsit kicsorog, zsebkendővel töröljük le, de semmiképpen ne fújjuk ki az orrunkat.

Orrmosás

A másik kezelési alappillér a fiziológiás sós vizes orröblítés, más szóval irrigáció. Az orröblítés hatásosságát számos vizsgálat bizonyítja. Az alkalmazásához mindenképpen langyos folyadék használata javasolt. A legegyszerűbb, úgynevezett kancsó formájú orrmosó eszközökhöz a dobozukban elhelyezett adagolókanálnyi asztali sót kell tenni. Az orrmosáshoz felforralt, majd testhőmérsékletűre lehűtött csapvizet javasolt használni. Léteznek orröblítő flakonok, amelyekhez gyárilag kikevert sótasakot adnak. Ennek tartalmát a testhőmérsékletű vízzel összekeverve izotóniás oldatot kapunk, amely használatra kész. Előre palackozott sót, illetve bikarbonátot tartalmazó gyógyvizet is (Salvus víz) is alkalmazhatunk. Tartós használatra csak izotóniás, 0,9%-os sóoldat alkalmazható!
A xilit, a nátrium-hialuronát és a xiloglükán hozzáadása a fiziológiás sóoldatos öblítéshez pozitív hatást eredményezhet, viszont a babasampon, a méz vagy a dexpanthenol hozzáadása, valamint a magasabb hőmérséklet és magasabb sókoncentráció nem javasolt.
Az orrmosás kiválóan alkalmas pörkök, orrváladék hatékony mechanikai eltávolítására, a nyálkahártya csillószőrös működésének (az orr öntisztító képessége) javítására, gyulladásos mediátorok, antigének eltávolítására. Kimossa az orrjáratokban pangó váladékot, amely a melléküregek gyulladását fenntartja. Nagymértékben csökkenti az orrnyálkahártya-irritációt és a fül-orr-gégészeti beavatkozások után kíméletes és gyors váladékeltávolítást és regenerálódást tesz lehetővé. Mellékhatások a lokális irritáció, orrvérzések, átmeneti fülfájdalom lehetnek.

A kezelési módszer sikerességét nagymértékben javítja a helyes technika elsajátítása. Az orrmosás során mosdókagyló fölé hajolva az orrmosó kancsóból beleöntjük az elkészített fiziológiás sóoldatot az egyik orrnyíláson, és engedjük, hogy a másik orr­nyíláson kifolyjon. Közben szívni vagy fújni nem szabad az orrot! Az orrmosás befejeztével egyik, majd másik orrfelet is alaposan kifújjuk. Orrmosóflakon esetén szintén mosdókagyló felett a flakon összenyomásával juttatjuk a vizet előbb az egyik, majd a másik orr­főüregbe.
Nem szabad megfeledkezni az orrmosó eszköz fertőtlenítéséről (pl. pár perces kifőzés vízben), illetve időszakosan érdemes lecserélni azt.
A sóoldat természetes alapanyagú, tartósítószert nem tartalmaz, így várandós kismamák és kisgyermekek is használhatják. Gyerekek általában négyéves kortól használhatják, ezen életkor alatt inkább érdemes szakember segítségével rendelőben orrmosást végezni.

Lokális A-vitaminos orrolaj, orrkenőcs

Orrmosás vagy orrspray tartós használata esetén javasolt a nyálkahártya kiszáradásának és vérzékennyé válásának megelőzésére, illetve kezelésére A-vitaminos orrolajat vagy orrkenőcsöt alkalmazni. Ezek általában illat­anyagmentesek, színtelenek, így napközben is nyugodtan használhatóak. A száraz, pörkös orrnyálkahártya fokozza az orrdugulás érzetét.

Szisztémás kezelések

Szisztémás szteroidkezelés (rövid távú)

Egy rövid (10-14 nap) szisztémás (szájon át, tabletta formájában alkalmazott) kortikoszteroid-kúra jelentősen csökkenti a tüneti összpontszámot és az orrpolip méretét. Habár az orrpolip pontértékére gyakorolt hatás szignifikáns marad akár három hónapon át a kezelés megkezdése után, addigra már nem mutatható ki hatás a tüneti pontszám tekintetében. A nemzetközi ajánlás szerint évente 1-2 szisztémás kortikoszteroid-kúra (szájon át szedett szteroidtabletta) hasznosan kiegészítheti a nazális kortikoszteroid-kezelést (orrspray) a részlegesen vagy teljesen kontrollálatlan betegségben szenvedőknél. A szisztémás kortikoszteroidoknak jelentős mellékhatásaik lehetnek, vérnyomás-, illetve vércukor-emelkedés, gyomorsavtúltengés, hosszú távú, ismételt alkalmazása esetén csontritkulás. Ezeket a szisztémás szteroidkezelés során ellenőrizni, szükség esetén kezelni kell.
Az orrpolippal járó krónikus orrmelléküreg-gyulladás (rhinosinusitis) természetes lefolyását figyelembe véve általában hosszú távú lokális szteroidkezelés (szteroidorrspray) szükséges. A CRSwNP kezelésében a szisztémás szteroid a betegség súlyos fokozatában ajánlott egyedüli terápiaként elsődleges és műtét utáni esetekben egyaránt. A szisztémás szteroidok által biztosított, rövid távú előnyöket össze kell vetni a hosszú távú potenciális mellékhatások lehetőségével.

Antibiotikumkezelés

A rövid távú antibiotikumkezelés csak akut exacerbációban (a tünetek fellángolása esetén) az orrváladék tenyésztési lelete szerint indokolt.
Hosszú időtartamú antibiotikumkezelés (≥12 hét) a krónikus rhinosinusitis orrpolip nélküli formájának azon közepes, illetve súlyos primer és műtét utáni esetében megfontolandó, akiknél az orrmosás és az intranazális szteroidspray-kezelés nem nyújtott megfelelő tüneti kontrollt. Krónikus orrmelléküreg-gyulladás orrpolippal járó eseteiben végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy háromhetes doxiciklinkezelés szignifikánsan csökkentette a polip méretét és a hátracsorgó váladékozást, és hatása legalább 12 hétig tartott. Makrolidok (klaritromicin, azitromicin), doxycyclin, illetve sulfametoxazol-trimethoprim adása jön szóba a terápiás dózis felével, szoros ellenőrzés mellett. Figyelembe kell venni más gyógyszerek felszívódására gyakorolt hatásukat, illetve azt, hogy bizonyos makrolidok alkalmazása esetén a kardiovaszkuláris események kockázata potenciálisan fokozott. A tartós, hónapokig adott, kis dózisú antibiotikumok nem antimikrobiális, hanem gyulladáscsökkentő hatásuk miatt bizonyulhatnak terápiás értékűnek.

Biológiai terápiák

2-es típusú gyulladáson alapuló, primer, diffúz kétoldali CRSwNP-ben a célzott biológiai terápia hatékony és indikált. A nehezen kezelhető CRSwNP-s betegek meghatározott indikáció szerint centrumokban kezelhetők ezzel a módszerrel. Jelenleg ezek közül Magyarországon három érhető el. Ezek a kezelések a krónikus orr- és orrmelléküregi nyálkahártya gyulladásában kulcsszerepet játszó anyagok célzott gátlása révén fejtik ki hatásukat.

Egyéb kiegészítő készítmények

Nyálkahártya-lohasztó orrspray-k használata (pl. xylometazolin, oxymetazolin) krónikus rhinosinusitisben a hazai és nemzetközi szakértők szerint nem ajánlott. Akut tüneti fellángolás alatt tapasztalt erősen gátolt orrlégzés esetén rövid ideig mérlegelhető ezek alkalmazása az intranazális szteroidorrspray kiegészítéseként, maximum egy hétig.
Az egyéb gyógyszeres terápiák: mukolitikumok (nyákoldók, köptetők), antihisztaminok (allergiaellenes készítmények), antimikotikumok (gombaellenes készítmények) mellett nincs, kevés vagy negatív előjelű az evidencia, ezért ezek nem ajánlottak. Kivétel, ha igazolt és klinikailag szignifikáns mértékű allergiás náthában is szenved a beteg, az allergénexpozíció (pl. allergiás szezonban) idején az antihisztaminok alkalmazása az irányelvek alapján javasolt.
Anti-leukotriének (montelukaszt): ha a beteg nem tolerálja jól a nazális kortikoszteroidokat – elsősorban asztmás betegnél – javasolt ezek adása.
Deszenzitizáció: nehezen kezelhető krónikus rhinosinusitis orrpolippal járó eseteiben, egyidejű aszpirinintolerancia esetén aszpirindeszenzitizáció alkalmazható, meghatározott, szigorú sémák alapján, szoros betegkövetéssel.
A szteroid klasszikus, spray formájú helyi alkalmazása mellett léteznek hatóanyag-kibocsátó, az orrba műtétileg helyezhető sztentek is, azonban ezek drágák, és nálunk egyelőre nem elérhetőek.

Orrcseppabúzus

A betegek recept nélkül hozzáférhetnek számtalan nyálkahártya-lohasztó (vazokonstriktor) orrspray-hez. Ezek használata azonban maximum 7-10 napig ajánlott. Krónikus rhinosinusitis esetén az orrlégzés tartósan gátolt, így gyakran találkozunk a vazokonstriktor orrspray hónapokon át tartó használatával. Ezek a készítmények nagyon gyorsan csökkentik az orrdugulást, azonban hosszabb távon helyi irritáció, orrszárazság, pörkösödés és úgynevezett rebound hatás (az egy hetet meghaladó orrspray- vagy orr­csepphasználat további orrnyálkahártya duzzanatot és következményes orrdugulást okoz), valamint az orrnyálkahártya betegsége, rhinitis medicamentosa alakulhat ki. Ennek kezelése sós vizes orrmosással és lokális szteroidorrspray-k alkalmazásával lehetséges.

Amit tudni érdemes a biológiai terápiáról

Tájékoztató az orrpolippal társuló krónikus orrmelléküreg-gyulladásban szenvedő betegek részére

Az úgynevezett biológiai gyógyszerekkel történő kezelés az utóbbi évtizedben valódi áttörést hozott az orvostudományban. Ezen készítményeket már évek óta számos területen alkalmazzák sikerrel, elsősorban a gyulladásos és daganatos betegségek leküzdésében.
Meg­határozóvá váltak ezek a gyógyszerek a reumatológiában (például ízületi gyulladások), a gasztroenterológiában (pl. gyulladásos bélbetegségek), a bőrgyógyászatban (pl. pikkelysömör és atópiás dermatitis vagy más néven atópiás ekcéma), a tüdőgyógyászatban (pl. asztma), az ideg-
gyógyászatban (pl. sclerosis multiplex) és a különböző onkológiai betegségek (bizonyos fajta tumorok és vérképző rendszeri daganatok) kezelésében. Hazánkban is már több tízezer feletti az ilyen készítményekkel kezelt betegek száma. A létrehozott gyógyszer alkalmazásával biológiai választ módosító terméket kapunk, amellyel a gazdaszervezet adott kórokozójára vagy a megváltozott folyamatra adott reakcióját, biológiai folyamatát kedvező irányba lehet alakítani, ezért gyakran a szakmában a rövidítésük BRM (biological response modifier), magyarul ez azt jelenti, biológiai választ módosító gyógyszer.

Mit is jelent pontosan, hogy biológiai terápia?

Fogalmilag a biológiai terápia élő szervezetekből származó anyagokkal történő gyógykezelést jelent. Ezen többnyire fehérjetermészetű nagymolekulák természetes módon jelen lehetnek a szervezetben, vagy azokat modern biotechnológiai módszerek segítségével laboratóriumi körülmények között állítják elő. A biológiai kezelés különböző immunológiai hatások révén célzottan gyengíti vagy felerősíti vagy áthangolja jó irányba az immunrendszert, és ezáltal segít leküzdeni a gyakran autoimmun hátterű, atópiás, valamint a daganatos és fertőzéses eredetű kórfolyamatokat. A célzott/biológiai terápia definíció szerint a gyógyszeres kezelésnek az a módja, amely valamely kóros folyamatban kulcsszerepet játszó molekula gátlására irányul. Ezek a gyógyszerek többnyire nagy molekulájú, fehérjetermészetű antitestek, azaz ellenanyagok (biológiai szerek vagy biologikumok), amelyeket injekció vagy infúzió formájában alkalmazunk. A biológiai terápia talán egyik legfontosabb jellemzője a specifitás, miszerint a gyógyszerfejlesztés során a molekula kialakítása csakis az adott betegségben központi szereppel bíró, valamilyen pontosan kiválasztott célpont ellen irányul. Ilyen célpont például az orrpolippal járó krónikus rhinosinusitis betegség esetén az adott, betegséget kiváltó és fenntartó citokinek túlműködése. A citokinek olyan fehérjemolekulák, amelyek az immunsejtek közötti információátadást szolgálják.
A bevezetőben említett betegségekben korábban igen nagy mennyiségben használt, hagyományosnak nevezhető gyógyszerek (pl. szteroidok vagy a citosztatikumok) kevésbé voltak specifikusak, és ez volt az oka a sok mellékhatásnak is.
A krónikus autoimmun-allergiás-gyulladásos kórképek kezelésében igen nagy áttörést jelentett ez a terápia. Korábban a gyulladásgátlók, szteroidok és a hagyományos immungátló szerek (pl. metotrexát) a tüneteket és bizonyos mértékben a betegség előrehaladását, romlását csökkentették. Az utóbbi évtizedekben azonban újabb, a beteg, a kezelőorvos és a társadalom számára is fontos területek (pl. a reumatológiában az ízületek szerkezeti károsodása, funkciója, minden betegség terén a betegek életminősége, az egyéb gyulladásos betegségekhez kapcsolódó társbetegségek, munkaképesség, életkilátások) is a célkeresztbe kerültek. Utóbbiakat az említett hagyományos gyógyszerek többnyire nem tudják megfelelően javítani, viszont a célzott terápiák igen. Ezért a tökéletesség, vagy legalább az egyre jobb állapot eléréséhez modern gyógyszerekre van szükség.
Ezek a gyógyszerek a klinikai vizsgálatok alapján valóban igen hatékonyak. Javítják a fent felsorolt paraméterek többségét, és biztonságosnak tekinthetők. A célzott terápia korábban soha nem tapasztalt kedvező betegségkimeneteleket tett lehetővé a betegek számára.

Prof. dr. Szekanecz Zoltán

A mindkét orrfélben kialakuló és általában gyakran kiújuló orrpolipok (orrpolipózis) az orr és melléküregei nyálkahártyájának úgynevezett 2-es típusú krónikus gyulladása, másként fogalmazva a kétoldali orrpolipózis a 2-es típusú krónikus orrmelléküreg-gyulladás része (CRSwNP). A CRSwNP a krónikus orr- és melléküreggyulladásnak olyan elsődleges, kétoldali diffúz formája, amelynél a vérben és a melléküregek nyálkahártyájában nagymértékben felszaporodik az egyik fehérvérsejttípus, az eozinofil sejt. Ebből a sejtből számos szövetkárosító, toxikus fehérje áramlik ki a környező szövetekbe és – többek között – ezek tartják fenn a krónikus gyulladást. A gyulladásban részt vevő sejtek kommunikációjában a 2-es típusú gyulladás során alapvetően a 4-es, 5-ös és 13-as citokinek vesznek részt.
A polipok gátolják az orrlégzést és a melléküregek szellőzését, de emellett a gyulladás igen kellemetlen tünetként szagláski­esést és ragacsos, tapadós orrváladékozást is okoz.
A 2-es típusú gyulladásban a környezeti antigénekre (vírusok, baktériumok, gombák, allergének, légköri szennyeződés) tartós, nem önkorlátozódó, kóros immunválasszal reagál a beteg szervezete, amely a külvilágot a szervezettől elhatároló (ún. barrier) bőr- és nyálkahártya-felületeken alakul ki. Mindez magyarázatul szolgál arra, hogy a 2-es típusú gyulladás – az egyéni genetikai szerkezettől függően – az alsó légutakban asztmával, a tápcsatornában gyomor és/vagy nyelőcsőgyulladással, a bőrben atópiás dermatitisszel járhat együtt. Ilyen esetekben az életminőség – a többszörös szervi érintettség miatt – nagymértékben és tartósan megromolhat, amely érinti a napközbeni koncentrációt, a teljesítményt és az alvásminőséget. Fontos megérteni, hogy napjainkban nem áll rendelkezésre olyan kezelési módszer, amelynek segítségével ez a gyulladásos betegség végérvényesen meggyógyítható lenne. A rendelkezésünkre álló eddigi terápiás lehetőségekkel a tünetek elfogadható mértékű kontrollját célozhattuk meg. A betegek alapkezelésként (bázisterápia) folyamatos intranazális, lokális szteroidterápiában részesülnek, és öblítik az orrukat. A kórkép bizonyos fázisában, amikor a polipok mérete és a melléküregek állapota ezt indokolja, endoszkópos melléküreg-sebészeti beavatkozás (ESS, FESS) a következő lépcsőfok. Ha a műtéti beavatkozás nem bizonyult kellően eredményesnek, és/vagy túl korai vagy gyakori a műtétet igénylő állapotromlás, akkor rövid ideig tartó, de viszonylag nagyobb dózisú orális (szájon át alkalmazott, szisztémás) szteroidkezelés válhat szükségessé. Az úgynevezett nehezen kezelhető vagy terápiarezisztens betegeknél ez utóbbi kezelési metódusokat váltva és elég gyakran kell alkalmazni ahhoz, hogy tüneteiket kontrollálni lehessen. Ilyen esetekben évente akár többször is szükség lehet ezekre a beavatkozásokra, és egyeseknél 5-10 feletti műtéti és szisztémás szteroidkezelésre is sor kerülhet. A felsorolt terápiákon túl egyéb helyi és szisztémás módszerek is bevethetők, azonban ezek nem képesek alapvetően változtatni a kórlefolyáson és a tüneti kontrollon. Ráadásul még a kezelésre jól reagálók esetében is előfordul, hogy kismértékű, de észlelhető tünetek maradnak fenn, például szaglászavar vagy orrfolyás.
A célzott, biológiai kezelés ennél a betegségnél is nagy jelentőségű, mert a központi szereppel bíró citokineket veszi célba, és ezen keresztül csökkenti az eozinofil sejtek számát és az általuk generált gyulladást. Elérhetővé vált, hogy a jellegzetes tünetek nem, vagy csak minimális mértékben okoznak problémát, nincs szükség több műtétre és szisztémás szteroidkezelésre. Kiemelendő a szaglás és a váladékképződés javulása, amelyeket műtéttel csak kisebb mértékben lehetett befolyásolni.

Kiemelten nagy jelentőséggel bír a terápia azok számára, akik egyszerre többszervi, 2-es típusú gyulladásban szenvednek, ugyanis esetükben javul az asztma, a dermatitis és/vagy a nyelőcsőgyulladás tüneti kontrollja. A kezelés abszolút jól tolerálható, mivel az injekciót a páciens a gyógyszerelőírás szerinti gyakoriság szerint a bőre alá kényelmesen beadhatja. A mellékhatások rendszerint enyhék, helyiek és rövid idő alatt elmúlnak. Az általános jelenségek között előfordul viszketés, kötőhártya-gyulladás és az eozinofil sejtek számának átmeneti emelkedése, de ezek miatt sem kell általában beszüntetni a kezelést.
A terápia hazánkban is törzskönyvezett és engedélyezett. A biológiai terápia indikációja határozott feltételekhez kötött, amelyeket egyes centrumok fül-orr-gégész szakorvosai állapítanak meg. Alapvetően az olyan nehezen kezelhető CRSwNP-ben szenvedő páciensek számára indokolt ez a kezelés, akiknek a folyamatosan alkalmazott bázisterápia, műtéti és szisztémás szteroidterápia ellenére a tüneteik tartósan nem kontrolláltak, és az életminőségük jelentős mértékben megromlott. Ezeket a tényezőket objektív módon, táblázatok és kérdőívek segítségével a szakorvos az Ön segítségével rögzíti. A 2-es típusú gyulladás és annak mértékének megállapításához vérvétel és/vagy szövettani elemzés szükséges. Az orrpolipok kiterjedése és elhelyezkedése orrendoszkópia segítségével állapítható meg, az orvos az ún. Lund–Kennedy-féle skála alapján osztályoz, és ebben az esetben minimálisan 4 pont szükséges a hatból. Az egy éven belül készült arckoponya-CT-n a Lund–Mackay-féle pontrendszer használatával az orrmelléküregek érintettségét dokumentáljuk. A páciens egy ún. vizuális analóg skála (VAS), valamint egy táblázat (NOSE) alkalmazásával meghatározza a gátolt orrlégzése mértékét, illetve egy egyszerű, háromfokozatú skálán megadhatja, hogy milyen mértékben tapasztal szagláscsökkenést. A SNOT22 kérdőív pedig a betegséggel kapcsolatos életminőség-jellemzőkre kérdez rá, az ötfokozatú skála segítségével 22 kérdésre kell válaszolni.
A terápia alkalmazása során a beteg szoros kapcsolatot tart a kezelőorvossal, és ha szükségessé válik, változtatnak a kezelésen. A biológiai kezelés eredményességét fél év után a fent leírt objektív módszerek alkalmazásával értékelni kell, és ha az előírt feltételek teljesülnek, akkor a kezelés folytatható. A SNOT22 pontrendszerben minimálisan kilenc pont jelzi a már értékelhető javulást, további feltétel, hogy műtétre és/vagy szisztémás szteroidkezelésre ne legyen szükség, illetve a szaglás és/vagy az orrlégzés javulása kimutatható legyen.
A biológiai terápia elérhetősége új távlatokat nyitott meg a nehezen kezelhető orrpolippal járó krónikus orrmelléküreg-gyulladásban szenvedő betegek életében.

Prof. dr. Hirschberg Andor

Orr- és melléküregműtétek

Dr. Piski Zalán

A krónikus rhinosinusitisben (CRS) szenvedő betegek műtéti ellátása a korszerű fül-orr-gégészeti elveknek megfelelően szinte kizárólag minimálisan invazív módszerrel, endoszkópos, orrlyukon keresztüli beavatkozással történik. Ezt a műtéttípust funkcionális endoszkópos melléküreg-műtétnek (functional endoscopic sinus surgery, FESS) nevezik. Abban az esetben van szükség az operációra, ha a megfelelő dózisban és ideig adott gyógyszeres bázisterápia, azaz a szteroidorrspray és/vagy a szájon át alkalmazott szteroidkezelés hatástalan, vagy a panaszokat nem kielégítő mértékben javítja. A diagnózis felállítását és a műtét tervezését minden esetben orrendoszkópos vizsgálat és arckoponya-CT kell hogy támogassa.
Egészséges orr- és orrmelléküregi viszonyok mellett ezen területek légtartóak, és a bennük normálisan képződő, áttetsző orrváladékfilm akadálytalanul és észrevétlenül tud távozni a garat felé. Krónikus rhinosinusitis esetén bizonyos – teljes részletességgel máig sem tisztázott – okokból e térségekben a nyálkahártya megvastagodik, a melléküregek nyílása elzáródik, és gyakran polypusok (orrpolipok) is képződnek. A sebészi beavatkozás a melléküregek szellőzésének helyreállítását, az orrlégzés javítását és a gyulladásos termékek eltávolítását célozza.
A műtét során nincs szükség külső bőrmetszésre, az endoszkópot az orrbemeneten keresztül vezetik be az orr- és melléküregek területére nyálkahártya-lohasztó szerek alkalmazása után. A modern endoszkópos műszerparkkal ellátott műtőkben HD, 4K rendszerű képi megjelenítés mellett, nagy pontossággal végezhetők a legfinomabb beavatkozások is. Továbbá nagyságrendileg javítja a műtét biztonságosságát a több centrumban is rendelkezésre álló navigációs berendezés, amely a műtét közbeni tájékozódásban nyújt nagy segítséget. A FESS nagy előnye, hogy csak az orrpolypusokat, illetve a melléküregeket lezáró nyálkahártya-burjánzást távolítják el a normális nyálkahártya és csontszerkezet megőrzése mellett, így a műtét minimális megterheléssel jár a betegre nézve. Az operáció részletei a betegség kiterjedésétől függnek, de az arcüreg és az elülső rostasejtek feltárása és kitakarítása csaknem minden esetben megtörténik. Kiterjedtebb betegség esetén az iköböl és a homloküreg akár egészen széles feltárására is lehetőség van. A műtét végén esetenként tampon kerül az orrba, amelyet általában a beavatkozás másnapján eltávolítanak, de bizonyos esetekben lebomló, eltávolítást nem igénylő tamponok alkalmazása is előfordulhat. A műtét helyi érzéstelenítésben is elvégezhető, mégis az altatásban történő beavatkozás részesítendő előnyben. Ez a beteg és az operatőr szempontjából is kényelmesebb, valamint precízebb műtétet tesz lehetővé, különösen a komplikáltabb esetekben.
A műtétek általános veszélyei, például trombózis/embólia, sebfertőzés, keringési reakciók egyébként egészséges egyénben ritkák. Az orrüreg jelentős mértékű pörkösödése, váladékozása és későbbi összenövéseket okozó hegesedése azonban előfordulhat. Súlyos fokú korai és késői utóvérzés az orrból és/vagy szájból újra tamponálást, ritkán műtétet tehet szükségessé.
A fentieknél jóval ritkábban fordul elő a szem­üreget határoló, vékony csontlemez részleges sérülése, a szemüregbe hatoló eszközök változó mértékű bevérzést, rosszabb esetben szemizomsérülést vagy akár a látás elvesztését is okozhatják. A mellső koponyaalap és az agyhártyák átszakadása, következményes agyvízcsorgással szintén a ritkán előforduló szövődményekhez tartozik. Kiterjedtebb, esetleg az agyszövetet is érintő sérülés után agyhártya-, illetve agyvelőgyulladás alakulhat ki. Igen szerencsétlen esetben az iköböl ritka anatómiai eltérései kapcsán sérülhet a szemideg vagy a nagy, koponyaűri verőér. Utóbbi végzetes kimenetelű is lehet. A fenti súlyos szövődmények összességében pár ezrelék valószínűséggel fordulnak elő.
 

Közvetlenül a műtét után 1–2 óráig véres köpés, köhögési inger, köhögés, nyugtalanság, bágyadtság léphet fel. A műtét napján ezért fekvés, rendszeres folyadékfogyasztás és szükség esetén fájdalomcsillapítás szükséges. Általános gyakorlat szerint a műtét másnapján a beteg hazabocsátható, ahol két hétig fizikai kímélet javasolt. A műtét utáni pár hétben még jellemzően orrdugulást érezhet a beteg, illetve alvadt vér, sűrű vagy beszáradt váladék távozhat az orrból, amely jelenségek a normális sebgyógyulás során jelentkeznek, és legkésőbb négy héten belül rendeződnek. Kerülendő minden olyan tevékenység, amely a fejben vérnyomás-emelkedést okoz. Erős orrfúvás, mechanikus orrtisztítás nem javasolt. Igen fontos azonban steril sóoldattal rendszeresen, akár napi 3-4 alkalommal is, az orrüregeket átöblíteni, azután óvatos orrfújást végezni. Szövődmény megjelenését jelezheti az arc-, fejtáji duzzanat, tartós fejfájás, szédülés, víztiszta egyoldali orrváladékozás, magas láz, erős vérzés, amelyek esetén azonnali ellenőrző vizsgálat javasolt az operáló intézményben. Szövődménymentes esetben a műtét utáni héten, illetve 2-4 hét múlva ajánlott ellenőrző vizsgálat.
Endoszkópos orr- és melléküregműtétet tehát a leggyakrabban CRS-ben szenvedő betegeken végeznek, de hasonló endoszkópos eljárással oldható meg a szemgödör tartalmának túltengése, daganata, illetve jó- és rosszindulatú orr- és melléküregtumorok, orrvérzés, agyvízcsorgás vagy koponyaalapi sérülések is.

A FESS (funkcionális endoszkópos orrmelléküreg-sebészet) és általában az orrműtét előtti teendők

Dr. Bella Zsolt

Az alábbiakban összefoglaljuk az orrmelléküreg-gyulladás, az orrpolip- és általában az orrműtétek előtti és a műtét utáni teendőket. A felmerülő kérdéseket a kezelőorvossal és a műtétet végző szakorvossal részletesen át kell beszélni. A sikeres műtét titka a megfelelő felkészülés és a műtét utáni javaslatok pontos betartása.

Krónikus rhinosinusitis

A krónikus rhinosinusitis (CRS) egy több tényező hatására kialakuló, immunológiai hátterű betegség. Alapvető kezelése gyógyszeres jellegű. A betegség súlyosságát, illetve annak változásait jól követi a SNOT22 életminőségi kérdőív pontszáma (orrdugulás, orrfolyás, arcfájdalom, szagláscsökkenés, alvászavar, aktivitási zavar stb.). Ez jó útmutató a kezelőorvos és a beteg számára is. Segítséget nyújthat egy új terápiás lépcső, pl. új gyógyszerkombináció, dózisemelés vagy éppen a műtéti kezelés indikációjához.

A műtét célja

A műtét célja az orr és az orrmelléküregek ventilációjának biztosítása, a mellék­üregi szájadékok kitágítása, egyfelől a szerzett vagy veleszületett anatómiai variációk (orrsövényferdülés = szeptumdeviáció, orrkagylóduzzanat = hyperplasia, inverz középső orrkagyló, túl nagy processus uncinatus stb.), másfelől a krónikus gyulladás okozta orrmelléküregi lezártság megszüntetése a polipok és ödémás nyálkahártyaelemek eltávolításával. Ha a beteg tartós jó állapota konzervatív eszközökkel fenntartható, a műtét nem indokolt. Ez az alapelv az ismételt műtétek indikációja esetén is igaz. Műtét akkor végzendő, ha a beteg általános állapota ezáltal tartósan javítható. Az orrmelléküreg-gyulladás orrpolippal vagy polip nélkül krónikus betegség, ezért általában a műtét után is szükséges a tartós konzervatív (gyógyszeres) kezelés.

A műtét javallata

Egyik kérdés a műtéti indikáció felállítása, és másik kérdés, hogy a beteg alkalmas-e a beavatkozásra, illetve hogyan tehető alkalmassá arra. Műtéti indikáció felállításához figyelembe kell venni a beteg korát, általános állapotát, társbetegségeit és a műtét esetleges mellékhatásait, illetve egyéb kockázati tényezőit. A haszon/kockázat arány minden esetben mérlegelendő. Ismerni kell a korábbi hasonló vagy más műtétek hátterét, indikációját, eredményét, hatásait. A korábbi zárójelentések, orvosi dokumentumok, pl. altatással kapcsolatos tapasztalatok szintén szükségesek. Vizsgálnunk kell a beteg együttműködő képességét (compliance) és preferenciáit mind a konzervatív kezeléssel, mind a műtéttel kapcsolatban.

Műtét előtti kivizsgálás

Folyamatos konzervatív kezelés mellett romló vagy tartósan kifejezett mértékű orrtünetek esetén műtét jön szóba. A műtét előtt részletes kivizsgálás szükséges, amelyhez nélkülözhetetlen a beteg korábbi betegségével kapcsolatos dokumentáció. Elengedhetetlen a kezelő/operáló orvos által elvégzett fizikális vizsgálat, orrendoszkópia és friss képalkotó MSCT (nagy felbontású orrmelléküreg-CT) vagy CBCT (fogászati CT széles ablakkal az összes melléküreg ábrázolásával), vagy esetleg egyéb indikáció miatt MRI. Kontrasztanyag adása csak külön szakorvosi javaslat alapján szükséges, erre a fül-orr-gégésznél érdemes rákérdezni. A radiológus a fül-orr-gégész által leírt kérések alapján dolgozik a magánellátásban is! Írásos javaslat nélkül MSCT-t nem, csak CBCT-t végeznek. A CBCT általában fogorvosi vagy szájsebészeti szolgáltatónál érhető el. Itt külön kérni kell, hogy a CBCT orrmellék­üreg-beállítású legyen, hogy minden melléküreg ábrázolódjon a felvételen. Az endoszkópos képek és a képalkotók beteggel együtt történő elemzése hasznos a műtéti indikáció és a műtéti terv megbeszélésére és megértésére egyaránt.
Az orr- és az orrmelléküreg-betegségek stádiumának megítélésére, a beteg panaszainak, állapotának követésére hasznos az életminőségi kérdőív (SNOT 22) és a szaglásvizsgálat.
A műtét előtti kivizsgálás legalább 2 héttel a műtét előtt történjen meg, hogy szükség szerint további kiegészítő vizsgálatok elvégzésére még kellő idő legyen.

• Altatóorvosi konzultáció.
• Vérvétel: vérkép, kémiai és alvadási paraméterek; vércsoport.
• EKG és mellkasröntgen csak életkor és alapbetegség függvényében szükséges.
• Alapbetegségek esetén (szív, tüdő asztma vagy COPD, endokrinológia stb.) egyéb szakorvosi vizsgálat is szükséges lehet.
• Gyógyszerek tartós szedését az operáló orvossal és az altatóorvossal is minden esetben előre egyeztetni kell. Ők rendelkeznek az egyes gyógyszerek elhagyhatóságáról vagy átmeneti helyettesíthetőségéről. A tartós tromboprofilaxis nem állítható le műbillentyű, sztent, pitvarfibrilláció és korábbi mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia esetén. A beteget átmenetileg alacsony mole­ku­lasúlyú heparin­ra (LMWH) kell átállítani hasfali injekció formájában, amit a műtét előtt 24 órával lehet felfüggeszteni, és 1-2 nappal az egyéni kockázat alapján visszaadni. Ha a kumarinszármazékok orvosi javaslat alapján felfüggeszthetők, azt a műtét előtt 5 nappal kell megtenni. Thrombocytaaggregáció-gátlóval végzett kezelés napi 100 mg alatt nem jelent nagy kockázatot, de sztentes betegektől eltekintve az aszpirint 7 nappal, a clopidogrelt 2-3 nappal a műtét előtt javasolt felfüggeszteni. A vérzési/véralvadási státusz és az egyéni gyógyszerelés beállítása/módosítása a műtét elengedhetetlen feltétele. Kérje az orvosa pontos személyre szabott utasításait!
• Krónikus betegségek aktív, fellángoló tünetei mellett általában a FESS műtét halasztható/halasztandó.
• Szezonális jellegű szénanáthás vagy asztmás, COPD-s beteget allergiaszezonban általában nem operálunk a műtét közben és után lehetséges légzési zavarok miatt.
• A krónikus rhinosinusitis gyógyszereit a műtét előtt folyamatosan szedni kell. A műtét napján az asztma- és allergiagyógyszerek beadandóak.
• A beteg a műtét napján éhgyomorra érkezik. Előző nap éjfélig ehet/ihat (egy könnyű vacsora fér bele!), reggel 1 dl vízzel a szükséges és előírt gyógyszereit veheti be.

Az érzéstelenítés lehetőségei

Helyi érzéstelenítés: Rövid, kis kiterjesztésű orr- és orrmelléküreg-műtétek helyi érzéstelenítésben is jól végezhetők.
Nagy kiterjesztésű, hosszabb műtétek általános érzéstelenítésben (altatásban) végzendőek, ugyanis a műtét közben a garatra csorgó váladékozás hosszabb ideig nehezebben tolerálható, és az iköböl körüli térség nehezebben érzésteleníthető.
FESS-műtéten átesett krónikus rhinosinusitises beteg utókezelése:

1. Műtét után általában egyéjszakás betegmegfigyelés történik az operáló intézetben.
2. Ha a műtét során tampont kellett behelyezni, azt 24 órán belül, legtöbbször a másnap reggeli kontrollon eltávolítjuk. Ritka kivételt az intraoperatív heves orrvérzés jelent (lumenes, látható érből kiinduló vérzés műtét közben ellátható, de az ún. szöveti, pontosan nem lokalizálható vérzés vagy általános vérzékenység esetén szisztémás kezelésre van szükség, amelynek hatáskezdetéig a tamponok az orr­üregben maradnak).

A műtét utáni tamponálásnak egy FESS-sel egy ülésben végzett orrsövényferdülés korrekciójánál (szeptumplasztika) vagy az alsó kagyló megkisebbítésénél (mucotomia) külön jelentősége lehet, pl. a vérzés csillapítása. Ha tamponálunk, szövetbarát vagy intelligens, felszívódó vagy jodoformos, vazelinnel, Betadine-nal (jódtartalmú) vagy Mikulicz-kenőccsel (ezüstnitrát-tartalmú) bekent tamponokat használunk. Asztmás betegnél jódos tampon használata nem javasolt.
A felszívódó tamponokat nem kell másnap eltávolítani, hanem a 7. napos kontrollon szívóval leszívhatók.
A géztamponokat másnap reggel eltávolítjuk. Átmeneti 10-30 perces tetrakain-efedrines, vagy lidokain-fenilefrines vatta anaemizálás történik a vérzés és a nyálkahártya ödémás duzzanatának megszüntetése miatt. Ha nincs jelentős vérzés, detamponálás után egy órával a beteget otthonába bocsátjuk.

Otthoni teendők

Orrmosás: fiziológiás sóoldattal vagy ún. tengervizes spray-vel nagy mennyiségben és naponta többször (3-4-szer) javasolt. Célja, hogy az orr­üregből és a melléküregekből a véralvadékot és a nyákot eltávolítsuk. (Orröblítést Betadine + hidrogén-peroxid + fiziológiás sóoldattal gennyes folyamatok esetén műtét közben is végzünk.)
Inhalálás: sűrű váladék feloldására orrmosás előtt fiziológiás sóoldattal vagy salvusvízzel történő, nem meleg inhalálás alkalmazható.
51, 10, 2, 25, 5);"> Vazokonstriktor orrspray: Maximum 5-7 napig 3×2-2 puff a duzzadt orrnyálkahártya lohasztására, az orrlégzés helyreállítására. Kisebb vérzés esetén is hatásos. 2-2 puff mindkét orrfélbe, majd az orrszárnyak összenyomása két ujjal 10 percig javasolt.
A-vitaminos orrkenőcs vagy orr­olaj naponta 3-4-szer: műtét után az orrnyálkahártya hajlamos a kiszáradásra, orrműtétek után akár hetekig, hónapokig használható.
Nem kötelező feküdni. Jelentős fájdalom ritkán jelentkezik. Az 1-5. napban javasolt az otthon tartózkodás. Hajolgatás, emelgetés, meleg ülőfürdő, hajmosás nem javasolt az utóvérzés veszélye miatt. Az 5-10. napon fokozatos terhelés javasolt. A 7-11. naptól szellemi munka, a 14. naptól könnyű fizikai munka végezhető. A 21. naptól intenzív sportolás, erős fizikai munka is végezhető.

Szakorvosi kontroll

A műtétet végző orvosnál általában a műtétet követő 1. és 3. héten, valamint a 3. hónapban javasolt orrendoszkópos kontroll. Az első 2 alkalommal endoszkópos leszívás, pörkeltávolítás és az esetleges összenövések oldása szükséges. Egyéntől függően azonban – főleg szűk orrviszonyok miatt – több kontroll is szükséges. 3 héttel a műtét után már visszaállítjuk a bázisterápiát, ekkor már minden esetben kézben van a kórszövettani vélemény. A három hónapos kontroll egyfajta hatáskontroll, ekkor már látható a műtét korai eredménye. Az orrüregi krónikus gyulladás mértékéből megállapítható a recidívák megjelenésének az esélye, a perzisztáló gyulladás foka, ennek megfelelően a gyógyszeres kezelés dózisa titrálható, módosítható.
Minden esetben a műtét kiterjesztése, a beteg általános állapota és a korai műtét utáni időszak tapasztalatai alapján kell az egyénre szabott ajánlásokat megfogalmazni és a háziorvossal, valamint szükség szerint az üzemorvossal egyeztetni.

A kiadvány megjelenését a Sanofi Aventis Zrt. tette lehetővé. 

Az itt közölt információk a szerző(k) nézeteit tükrözik, amelyek eltérhetnek a cég álláspontjától, 

és nem helyettesítik a beteg kezelőorvosának véleményét.

Az Ön egészségi állapotával vagy kezelésével kapcsolatban az elsődleges 

információs forrás a kezelőorvosa kell hogy legyen.

Ha bármilyen kérdése van egészségi állapotával vagy a kezelésével kapcsolatban, 

kérjük, keresse fel kezelőorvosát.

A kiadványt lektorálta: prof. dr. Hirschberg Andor

Az illusztrációkat készítette: dr. Tóbiás Zoltán