A cochlearis implantáció (CI) a súlyos fokú kétoldali nagyothallás/hallásvesztés eseteiben új fejezetet nyitott a fülészeti rehabilitáció és habilitáció történetében (14, 15). Ma világszerte mintegy 250 000 ember él ezzel a hallásjavító készülékkel. Különös jelentőségû a cochlearis implantáció prelingualis siket gyermekek esetén. Kellő intenzitású posztimplantációs beszédfejlesztést követően az 1-2 éves korban operált gyermekek 6-7 éves korukban integrált oktatásban vehetnek részt, egyoldali implantációt követően is. A cochlearis implantátummal elért és fenntartott jó hallásteljesítmény alapvetően meghatározza a hallásérési folyamatot, de összességében az implantátummal biztosított hallás részletgazdagsága elmarad a jól mûködő hallószerv által nyújtott akusztikus inger beviteltől (3, 6). Emiatt az ép hallású kortársaknál minden nyelvi fejlődési vonatkozásban átlagosan gyengébb a teljesítményük az implantált prelinguális siket gyermekeknek. A lehetséges okok között első helyen kell megemlíteni a kommunikációs készség jellegét. Ez lehet főként jelbeszéd vagy bilingualis (jelbeszéd és hangzó beszéd vegyesen) vagy hangzó beszéd (3). Ez szorosan összefügg a gyermek integrált vagy szegregált környezetben való neveltetésével, oktatásával (10). A gyermek szociális körülményei is hatással vannak a nyelvi fejlődésre (3, 4).
A cochlearis implantátum a hallássérült gyermekeknek a beszédhangokhoz való hozzáférését, és ezek fonológiai feldolgozhatóságát teszi lehetővé (9). A beszédhangok fonológiai feldolgozása cochlearis implantált (CI) gyermekekben azonban nem azonos a normálhalló gyermekekben történő feldolgozással. A CI gyermekekben a beszéd fonológiai (mentális) reprezentációja szegényesebb, és nem eléggé részletes. Ennek következtében fonológiai tudásuk és szóolvasásuk is gyengébb.
Mai ismereteink szerint ez összefügg gyengébb hallásteljesítményükkel, valamint alacsonyabb szintû hozzáférésükkel az adott anyanyelv fonológiai szerkezeteihez, mielőtt megtörténik az implantáció az optimális életkorban. Ez az életkor, amikor a hallóidegrendszer plaszticitása még megtartott, az élet első 3 éve (12).
A fonológiai reprezentáció a beszédhangok fonológiai jellemzőinek hosszan tartó mentális elraktározása (11). Amikor egy gyermek meghall egy szót, egyidejúleg elkészíti annak átmeneti auditoros érzékszervi reprezentációját (1). A memóriában ez az információ absztrakt fonológiai (mentális) reprezentációvá transzformálódik és a lexikális memóriában tárolódik. A gyermekek fonológiai reprezentációi fokozatosan finomodnak ahogy a szótáruk növekedik annak érdekében, hogy egyik szót a másiktól meg tudják különböztetni (7).
A szavak reprezentációi holisztikusan kezdődnek, majd transzformálódnak és szegmentálódnak (7). A szegmentációval a gyermekek elegendő információval rendelkeznek ahhoz, hogy az egyes szavak megkülönböztetéséhez szükséges fonológiai tudatossággal különböztessék meg a beszédhangokat vagyis a fonémákat (8).
A kisgyermekkori cochlearis implantáció magyarországi költséghatékonyságának kiszámítása ideális fejlesztési körülmények és minimálisan szükséges fejlesztési körülmények költségráfordításának összehasonlításában még nem történt meg. Bizonyosan jelentős költségmegtakarítást eredményez a siket gyermekek halló gyermekké habilitálása. Szociális szempontból pedig, a lakosság mentálhigiénés állapotának megőrzése érdekében, a cochlearis implantáció felbecsülhetetlen értékû.
Csak akkor tölti be feladatát, ha komoly figyelmet kap a mûtét utáni fejlesztőmunka sikerességének nyomonkövetése, illetve a kisebb sikeresség okának kiderítése, és ha lehet, korrekciója. Bár az utóbbi években Magyarországon is lehetővé vált a bilaterális cochlearis implantáció kivitelezése, nincs még annyi tapasztalat az előnyöket illetően, hogy arról be lehessen számolni. A kétoldali implantátum viselésének kétségtelen előnyeiről már konferenciát is rendeztek (5, 12).
Jelen tanulmány arra tesz kísérletet, hogy a Debreceni Egyetem Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinikáján 2002–2011 között operált 32 prelingualis siket gyermek cochlearis implantáció utáni beszédfejlődését felmérve ajánlást tegyen egy magyar nyelv alapú, korspecifikus (kronológiai kor), implantátum használati időspecifikus (auditív kor) posztimplantációs beszédfejlődési adatbázis kezdeményének kialakítására.

Módszerek

A vizsgálatokba 31 gyermek került bevonásra. Olyanok, akik átlagos, az átlagosnál gyakoribb, vagy annál valamivel kisebb gyakorisággal jártak készülék ellenőrzésre, illetve logopédiai gyakorlatokra és állapotfelmérésre. A vizsgálatba bevont gyermekek életkora az implantációkor 1 év és 6 év között változott. Halló életkoruk 1-11 év volt a felmérés idején. Integrált nevelésben 12 gyermek vesz részt. Minden gyermek a jobb fülén viseli az implantátumot. Ennek előnye a beszédfejlődésben ismert (5). A gyermekek Nucleus és Med-El implantátumokat viselnek. Éphalló kontroll gyermekcsoportokat a Debreceni Egyetem óvodájában gyûjtöttünk a 3, 4, 5 és 6 éves korosztályokból. Korcsoportonként 10-10 gyermek beszédértését és beszédképzését mértük fel. A felméréseket ugyanaz a logopédus végezte, mind a cochlearis implantált, mind az éphalló gyermekek esetében. A beszédértési és beszédképzési teszteket kizárólagosan auditoros vizsgálati elrendezésben végeztük, az ajakról olvasás kizárásával.
A cochlearis implantált gyermekek szabad hangtérben, implantátum viselése mellett meghatározott, tisztahang-küszöb audiogramjai 30 dB-nél jobb küszöbértékeket mutattak.
A beszédpercepciót mérő nyílt szóteszt kivitelezése 14 színes állatkép közül a kérdezett állat képének felismerésével, kiválasztásával és megmutatásával történt. Az EARS (Evaluation of Auditory Response to Speech) teszt csomagból, amelyet Dr. Csányi Yvonne fordított magyarra (2002) 2 elemet választottunk ki: a GASP- (Glendonald Auditory Screening Procedure) tesztet és a zárt mondat tesztet. A GASP-teszt 10 köznapi kérdés megválaszolását jelentette. A zárt mondat teszt alkalmazásakor 10 mondatot kellett hibátlanul megismételni hallás után. A szóteszt 2 éves kortól, a GASP-teszt és a zárt mondat teszt 4 éves kortól alkalmazható.

Statisztika

A lineáris regressziós egyeneseket a Qtiplot számítógépes programcsomag segítségével számoltuk ki.

Eredmények

A 3 év alatti életkorban implantált gyermekek nyílt szóteszt eredménye ugyanolyan jó eredményt mutat, mint a 3-4 éves korban implantáltakéi (1A-B. ábra) (1. ábra). Míg azonban a 3 éves kor előtt implantáltak szóértése 6 év implantátum használat után (6 éves auditív életkor) eléri a 100%-ot, addig a 3-4 éves korban implantáltaké csak 8 év implant használat után éri el. A 4-6 év közötti életkorban implantált gyermekek nyílt szóteszt eredménye az implantátum használatának időtartama függvényében javulást mutat (1C. ábra) (1. ábra), de 12 év auditív életkor során sem éri el a 100%-ot.

1. ábra Cochlearis implantált prelingualis hallássérült gyermekek nyílt szóértési tesztjének eredményei a sikeres felismerés %-ában Az üres négyzetek a kronológiai kornak megfelelõ kontroll, éphalló gyermekcsoportok (korcsoportonként 10-10) szó felismerési teljesítményének szélsõ értékeit mutatják. A telt körök a cochlearis implan­tált gyermekek értékeit mutatják. Az implantált gyermekek száma nem azonos az adatpontokkal, mert egy gyermek szóértési vizsgálata több idõpont­ban is (különbözõ auditív életkorokban) megtörtént. „A”: életkor az implantációkor <3 év (kronológiai kor); „B”: életkor az implantációkor 3-4 év (kronológiai kor); „C”:életkor az implantációkor 4-6 év (kronológiai kor). A lineáris regressziós egyenesek jellemzõi: A: meredekség=4,9, r2=0,37; B: meredekség=5,09, r2=0,59; C: meredekség=1,85, r2=0,2

A beszédértés komplexebb vizsgálata a mondatértési teszt. A 3 év alatti korban implantáltak fejlődési üteme lényegesen gyorsabb (2A. ábra), a másik két korcsoporténál (2B-C. ábra) (2. ábra). A <3 éves korban és a 3-4 éves korban implantáltak eredménye azonban nem lényegesen jobb 8 év implantátum használat után (80-90% mondatértési eredmény) mint a 4-6 éves korban implantált gyermekekéi (2C. ábra) (2. ábra).

2. ábra Cochlearis implantált prelingualis hallássérült gyermekek zárt mondat tesztjének eredményei a sikeres felismerés %-ában Az implantált gyermekek száma nem azonos az adatpontokkal, mert egy gyermek beszédértési vizsgálata több idõpontban is megtörtént. „A”: életkor az implantációkor <3 év (kronológiai kor); „B”: életkor az implantációkor 3-4 év (kronológiai kor); „C”:életkor az implantációkor 4-6 év (kronológiai kor). A lineáris regressziós egyenesek jellemzõi: A: meredekség=3,1, r2=0,26; B: meredekség=0,75 r2=0,09; C: meredekség=0,40, r2=0,02.

A GASP teszt értelmező válaszadási vizsgálata során a normálhallók és a cochlearis implantált gyermekek eredményei jelentős eltérést mutatnak. Bizonyos minimális konvergencia látható a <3 éves korban implantáltak és az ép hallású gyermekek GASP-teszt eredményeinek regressziós egyenesei között (3A. ábra), azonban a későbbi életkorban implantáltak esetében az egyenesek távolodnak egymástól (3B-C. ábra) (3. ábra), jelezve, hogy a beszédfejlődés lassabb a cochlearis implantátummal halló gyermekek körében, mint ép hallású azonos halláskorú társaik körében.

3. ábra GASP-teszt szerinti értelmező válaszadás coch­learis implantált és azonos halláskorú ép hallású gyermekek korcsoportjaiban a helyes válaszadás %-ában. Az üres négyzetek az ép hallású gyermekek eredményeinek korcsoportonkénti szélsõ értékeit mutatják. A telt körök individuálisan jelölik az egyes implantált gyermekek teszteredményét. Az implantált gyermekek száma nem azonos az adatpontokkal, mert egy gyermek beszédértési vizsgálata több idõpontban (auditív életkorokban) is megtörtént. „A”: életkor az implantációkor <3 év (kronológiai kor); „B”: életkor az implantációkor 3-4 év (kronológiai kor); „C”:életkor az implantációkor 4-6 év. A lineáris regressziós egyenesek jellemzõi: A: normál kontroll csoport egyenesének meredeksége=4,75, r2=0,4. A cochlearis implantált csoport egyenesének meredeksége=6,09; r2=0,20 B: meredekség=5,43; r2=0,19; C: meredekség=2,08, r2=0,19

Megbeszélés

Korlátozott számú cochlearis implantáción átesett prelingualis hallássérült gyermek vizsgálatával olyan adatbázis kezdeményét állítottunk össze, amelynek kiinduló pontja lehet egy árnyaltabb posztimplantációs beszéd fejlődési regiszter magyar nyelvre kialakított értékelő skálája kidolgozásának. Egy ilyen értékelő skála be tudja mutatni a várható átlagos beszédfejlődési ütemet az implantációs életkor, az implantátum használatának időtartama, az oktatási környezet (integrált/szegregált), a szülői foglalkozás és a logopédiai foglalkozás intenzitása függvényében. A kongenitális hallássérülteket ellátó, foglalkoztató és elbírálásában résztvevő szervek és szakértők számára olyan segédeszközt adhat ez, amely céltudatosabb és eredményesebb habilitációs tevékenységet eredményezhet. A beszédfejlődés cochlearis implantáció utáni aktuális állapotának standardizált felmérése és gyermekkorban folyamatos monitorizálása fontos a mentális és auditoros érés megfelelő ütemének megállapításához, és szükség esetén a megfelelő korrekcióhoz. Ezek közül néhány lehet pl. a bilaterális cochlearis implantáció, a készülék beállítása és illesztése, pszichológiai vezetés, az implantátum vagy a beszédprocesszor cseréje.
Az ép hallású gyermekek 2-6 éves korcsoportjaival összehasonlítva a cochlearis implantáción átesett gyermekek beszédpercepciós és beszédprodukciós eredményeit, azt látjuk, hogy az implantáció időpontjában elért életkor, mint kezdő időpont a hallás fejlődésében, illeszkedik az ép hallók kronológiai életkorához mért beszédfejlődési állapothoz.
Azt várnánk, hogy, mind a mentális – fogalmi gondolkodással összefüggő, mind az emocionális állapot verbális kifejezésének képessége olyan ütemben fejlődik a cochlearis implantáció után, mint a hallásdeprivációval késleltetett normálhallók fejlődése. Ehhez képest két különböző tendeciát kell észrevennünk a beszédértés fejlődése és a beszédképzés fejlődése tekintetében. A beszédértés cochlearis implantátummal még a 4-6 éves életkorban implantáltak esetében is 90%-ot ér el 9-11 év implantátum használat után (1C. ábra) (1. ábra). Ez rövidebb a 3-4 éves korban implantáltaknál (8 év), amíg a 3 évnél korábbi életkorban végzett implantáció már 6 év után eléri az ép hallású gyermekek szóértési szintjét (1A-B. ábra). A beszédértés fejlődése tehát gyors, amit a mondatteszt eredményei is alátámasztanak (2A-C. ábra) (2. ábra). Ezzel szemben a beszédképzés fejlődése jóval lassabb. Amint az a 3A. ábrán látható, a 3 évnél fiatalabb korban történt implantáció hatására 4-6 év implantátum használat után az ép hallók beszédképzési szintjéig jut el a a korcsoport tagjainak mintegy 40-60%-a. A 3-4 éves korban implantáltak mintegy fele jut el 8 év implant használat után 100% beszédképzési szintig. Későbbi életkorban végzett implantáció 10-11 év implantátum használat után sem javítja a beszédprodukciót 100%-osra. A nehezített beszédképzési tesztek, amelyek a mentális képességeket is igénylik, ezt az implantációs életkor-specifikus beszédkészség fejlődési gyengülést pregnánsan megmutatják (3C. ábra) (3. ábra).
A beszédpercepció javulása tehát jelentősen megelőzi a beszédprodukció javulását, felmérésünk eredményei szerint. A beszédképzés szempontjából ez különösen kritikus a 4-6 éves vagy ennél idősebb életkorban implantált prelingualis siket gyermekek jövője szempontjából. Ennek egyik – valószínûleg legfontosabb – oka, az artikulációs testkép korai (csecsemőkori) kialakulásának hiánya. Ez a felsőlégutak akaratlagosan szabályozott izomcsoportjainak gyakorlása révén képezhető ki, ha a gyakorlatot végző jó hallásával a különbségeket képes érzékelni, és az artikulációs testkép idomításával a képzett hangokat hozzá tudja közelíteni, vagy azonossá tudja tenni a kívánatos beszédhang mintához. Ennek a folyamatnak a gyorsítása olyan audiovizuális fejlesztő rendszer igénybevételét teszik szükségessé, amely tekintettel van a siketek esetében hiányzó artikulációs testkép kialakítására, valamint a képzett beszédhang mintahanghoz való hasonlatosságának megmutatására is. A keresztezett érzékszervi modalitású agyi plaszticitás kérdése napjaink agykutatásának egyik sláger kérdése lett.
Jelen tanulmány bevezetés ahhoz a vizsgálatkörhöz, amellyel mind az artikulációs mozgások (ajak, nyelv, uvula, lágyszájpad, garat, gége) beszédhangokhoz rendelt rejtett jellegzetességeinek megmutatását, mind a képzett beszédhangok optimális minta beszédhangokhoz való minőségi hasonlóságának vizuális megjelenítését kívánja szolgálni. Mindez annak érdekében, hogy a meghatározott normális beszédfejlődési ütemtartomány audiovizuális támogatással az egyébként lassúbb fejlődést mutató cochlearis implantált gyermekcsoportban is megvalósítható legyen.
A normálisnak elfogadható beszédfejlődési ütem mérőszámainak meghatározása cochlearis implantáció után a fejlesztő munka alapja. Az implantált gyermekek rendszeres ellenőrzése és hallásteljesítményük összehasonlítása egy normatív skálával lehetőséget nyújt a cochlearis implantációs tevékenység eredményorientált optimalizálására. A fejlődés kívánatos menetétől függően, eltérő ütemû beavatkozást kíván.

Köszönetnyilvánítás

Ez a munka a TÁMOP-4.2.2.C-11/1/KONV támogatással készült.