Cochlearis implantáció

1. Alapvető anatómiai és élettani tudnivalók

A rezgések hatására a csigában levő folyadék mozgásba jön és ingerli a hallás érzéksejtjeit, a szőrsejteket. Ennek következtében a szőrsejtekben elektromos impulzusok keletkeznek, amelyek a hallóidegen és a felsőbb hallópályákon át az agykéreghez jutnak. A cochlearis implantátum elektronikus eszköz, mely a külső hangforrásból érkező különböző frekvenciájú hangok akusztikai energiáját elektromos stimulusokká alakítja és közvetlenül a hallóideg illetve a ganglion spirale sejtjeire továbbítja. A készülék célja a belsőfül működésének helyettesítése; a hanginger kódolása és továbbítása a hallóideghez. (1. ábra)

1. ábra A hallószerv felépítése és működése

2. A beavatkozás (műtét) indikációi (a beavatkozás elvégzését indokló tényezők)

A műtét indikációja a kétoldali belsőfül-eredetű süketség, illetve olyan súlyos fokú nagyothallás, melyet a rendelkezésre álló legnagyobb teljesítményű hallókészülékekkel sem tudunk megfelelően javítani. A belsőfül eredetű süketséget számtalan a magzati életben, a születés körüli időszakban vagy a későbbiek során fellépő- tényező okozhatja, így pl. genetikai okok, vírusfertőzések, újszülöttkori sárgaság, bakteriális fertőző betegségek, agyhártyagyulladás, sérülések, toxikus károsodások, keringési okok, stb. A süketség kialakulásának időpontja szerint két csoportra osztjuk a betegeket: a prelingualis süket betegek hallásukat a beszéd elsajátítása (4–5 éves kor) előtt vesztették el, míg a postlingualis süket betegek bármikor ezt követően életük során. Az első csoportba tartozó betegeknél a műtétet szinte kizárólag 5–6 éves kor előtt lehetőség szerint a süketség felfedezését követően minél hamarabb, akár 2–3 éves életkorban- végezzük, mivel csak így várható megfelelő eredmény. A korai implantáció csökkenti a hangingerek hiányának káros hatásait és hatékonyabb beszédtanulást tesz lehetővé, ugyanakkor jelentősen javul a gyermek beszédmegértése és beszédérthetősége is. A kutatások szerint a a felsőbb hallópályák teljes kifejlődése születés után zajlik és feltételezi a hangingereket. Ezért bizonyos gyermekcsoportokban (pl. veleszületett süketek, agyhártyagyulladás után megsüketült gyermekek) a műtét akár 6 hónapos korban is elvégezhető.
Ugyancsak cochlearis implantáció javasolt bármilyen korú postlingualis betegnél kétoldali, belsőfül eredetű süketség esetén. (2. ábra)

2. ábra Belsőfül eredetű halláscsökkenés

3. Egyéb kezelési lehetőségek

Hallókészülék, vibrotaktilis eszközök adása, szájról olvasás elsajátítása, speciális iskolákban történő hallásnevelés megkísérelhető, azonban az indikációs fejezetben leírtak értelmében a cochlearis implantáció azokban az esetekben javasolt, ahol az egyéb kezelési lehetőségektől csak minimális eredmény várható.

4. A műtét menete ill. a beavatkozás rövid leírása

Az előkészítés során a fül mögött a hajas fejbőrt leborotváljuk. A cochlearis implantációt altatásban végezzük. Fül mögött ejtett metszésből feltárjuk a csecsnyúlvány területét és a hallójárat leválasztásával a dobüreget. A dobüregben mikroszkóp alatt a csiga csontos falába lyukat fúrunk, majd fúróval átmenetet alakítunk ki a csecsnyúlvány és a dobüreg között. Ezután a csecsnyúlvány területén fúróval az implantátumot befogadó mélyedést alakítunk ki, majd fonalakkal rögzítjük a készüléket (implantátumot). Ezt követően az implantátumból kijövő aktív elektródát a csecsnyúlványban kiképzett alagúton keresztül az anatómiai helyzettől függően kb. 26–28 mm hosszan bevezetjük a belsőfülbe. A földelektródát a halántékcsonton tapadó izom alá helyezzük. A műtét során végzett úgynevezett telemetriás eljárással ellenőrizzük az implantátum megfelelő működését és az egyes csatornák ellenállását. A műtét végén a vérzéscsillapítás után a bőrt az implantátum fölött több rétegben összevarrjuk. (3. ábra)

3. ábra A cochlearis implantátum felépítése

5. Az érzéstelenítés lehetőségei, veszélyei

A cochlearis implantációt altatásban (intubációs narkózisban) végezzük. A műtét megkezdése előtt az alvó betegnél érzéstelenítő és érösszehúzó oldatot adunk be a fül mögötti lágyrészek közé és a hallójáratba a műtét során jelentkező vérzés csökkentésére. Igen ritkán az érzéstelenítéssel kapcsolatban allergiás reakció (duzzanatok, bőrkiütések, vérkeringési rendszer reakciója, shock), idegrendszeri mellékhatások (görcsök, légzészavar), valamint vérnyomás-emelkedés, vérnyomásesés, szívritmuszavar léphet fel. Az érzéstelenítést követően az arcideg (VII. agyideg) közelsége miatt átmeneti arcmozgás- zavar előfordul, azonban ez legkésőbb másnapra, de gyakrabban a műtét estéjére már megszűnik

6. Általános műtéti kockázat

Cochlearis implantáció után mindazokkal az általános veszélyekkel számolni kell, mint a hasonló időtartamú, altatásban végzett műtétek esetében, így előfordulhat trombózis, embólia, sebfertőzés és keringési reakciók. A műtét kapcsán végzett egyszerű beavatkozások (pl. infúzió bekötése) sem teljesen veszélytelenek. A fektetés, műtéti előkészítés során perifériás idegsérülést okozó nyomási károsodás, nyaki gerinc sérülése is kialakulhat. A műtéti fertőtlenítés, elektromos kés alkalmazása során bőrreakciók, gyulladások, hegek, égési sérülések keletkezhetnek. Kérdezze meg orvosát, hogy Önnél/gyermekénél nem áll-e fenn fokozott trombózis vagy embóliaveszély. A véralvadást befolyásoló gyógyszerek használata megnöveli a műtét utáni utóvérzés kockázatát.

7. A műtét (beavatkozás) lehetséges mellékhatásai, veszélyei, szövődményei

a) Tipikus illetve gyakori jelenségek a műtét (beavatkozás) után

A műtét után részben a belsőfül megnyitása, részben az altatás következtében gyakori a szédülés és a hányás, mely a műtét napján a legerősebb, majd ezután fokozatosan csökken és az esetek többségében néhány nap, esetleg néhány hét után megszűnik (ezért a műtét befejezése előtt minden esetben intravénásan hányinger elleni gyógyszert kap a beteg, majd szükség szerint a további időszakban is). A posztoperatív szakban egy-két napig hőemelkedés, esetleg láz is előfordulhat valamint a nyak fájdalmas kényszertartása, torokkaparás ill. idegentest érzés az intubáció következtében. A műtét után számolni kell a műtéti terület érzékenységével ill. fájdalmasságával, mely fokozatosan csökken a teljes sebgyógyulásig. A betegek egyéni adottságaitól, betegségeitől és az anatómiai helyzettől függően néha a műtét után a fül mögött kisebb vérömleny kialakulhat ill. a kötés az első néhány posztoperatív napon átvérezhet. Előfordulhat a retroauricularis terület hosszabb ideig tartó zsibbadása, hegképződés.
A sebfertőzések megelőzésére már a műtét időtartam alatt megkezdjük a széles spektrumú intravénás antibiotikus terápiát, melyet tovább folytatunk a posztoperatív szakban is.

b) Ritkán előforduló mellékhatások és szövődmények a műtét után

A műtét után ritkán elhúzódó sebgyógyulás, sebgennyesedés, varratelégtelenség, a lebeny részleges elhalása, ízérzési zavarok, szájszárazság, dobhártya perforáció (folytonosság hiány), középfül gyulladás, átmeneti arcideggyengeség vagy bénulás, belső fülből származó likvorfolyás (likvorsipoly) előfordulhat. Fülzúgás léphet fel az operált fülben, ill. a már fennálló fülzúgás felerősödhet. Az operált fülben a műtét előtt esetleg meglevő hallásmaradvány kieshet.

c) Extrém (nagyon) ritkán előforduló mellékhatások és szövődmények a műtét után

A műtét után igen ritkán előfordulhat maradandó teljes vagy részleges arcidegbénulás vagy arcideg stimuláció is. Ugyancsak előfordulhat a lebeny teljes elhalása, valamint az implantátum kilökődése is. A műtét után igen kisszámú esetben fellépő agyhártyagyulladás rendszerint megelőzhető a műtét előtt megelőzésképpen adott Pneumococcus és Haemophilus influenza baktériumok elleni védőoltással, melyek beadását javasoljuk a műtét előtt legalább 3 hónappal. Igen ritkán az implantátum meghibásodhat, ezért reimplantáció válhat szükségessé az eszköz eltávolítása után.

8. A műtét utáni időszak (kb. egy hét) fontosabb teendői (amire figyelni kell!)

A műtét utáni időszakban pihenés, ágynyugalom javasolt, különös tekintettel a gyakori bizonytalan vagy kifejezett szédülési panaszokra, hányingerre vagy hányásra, kisgyermekek esetében fokozott szülői felügyelet szükséges az esések és követ következményes sérülések elkerülésére. A sebnek és környékének teljes víztől való óvása szükséges (pl. zuhanyozásnál fokozott figyelem).

9. A gyógyulás várható időtartam és megítélése

A teljes sebgyógyulás általában 10–14 napig tart, azonban a fület és környékét még ezt követően sem érheti víz (ennek időtartamáról a műtétet végző orvos ad felvilágosítást). A műtéti terület még ilyenkor csökkenő mértékben érzékeny, ezért a készülék beállítása és a rehabilitáció csak a műtét után 4 héttel kezdődik.

10. A műtét (beavatkozás) elhagyásának várható kockázatai

A műtét célja kétoldali, belsőfül eredetű süketség esetén prelingualis süket gyermekeknél a beszédtanulást, beszédmegértést lehetővé tevő hallás kialakítása, későbbiekben a gyermek normális hallók vagy nagyothallók iskolájában történő taníttatása s felkészítése a hallók világában történő életre. Postlingualis süket betegeknél a cél az elvesztett hallás helyreállítása, ezáltal a beszédmegértés és a kommunikáció zavartalanná tétele, hogy a beteg újból teljes értékűen csatlakozhasson a halló emberekhez és folytathassa korábbi életét. Amennyiben nem végezzük el a műtétet, sokkal kisebb az esélye a betegnek a rehabilitációra, kisgyermekeknél 6 éves kor után már akkor sem érhető el a szájról olvasás nélküli beszédmegértés, ha a későbbiekben mégis megtörténne az implantáció, ugyanis ilyenkor már csak a környezeti hangok meghallására képes a beteg.
Postlingualis süket betegek esetében minél tovább áll fenn a süketség, annál jobban izolálódnak, beszédérthetőségük romlik, életlehetőségeik beszűkülnek. Összefoglalva mindkét betegcsoport életminőségét, kilátásait, kommunikációs képességét jelentősen korlátozza a műtét elmaradása még azokban az esetekben is, ha a rehabilitáció egyéb eszközeit igénybe veszik.