1. BEVEZETÉS

1.1. Allergiás rhinitis és krónikus rhinosinusitis orrpolipózissal

A nazális légutak a vele szorosan asszociált orrmelléküregekkel a légzőrendszer fontos részét képezik. Az orr többek között a levegő tisztításával és párásításával védi a tüdőt. Ezen működések a szaglással, valamint a filter funkcióval együtt elengedhetetlenek a felső légutak normál működéséhez. A krónikus felső légúti betegségek közül kutatásaink elsősorban az allergiás rhinitisre és a krónikus rhinosinusitis orrpolipózissal járó formájára fókuszáltak.
Az allergiás nátha az orrnyálkahártya IgE közvetítette allergiás gyulladása. Európában az incidenciája 5-25% között van, és növekedő tendenciát mutat. Patomechanizmusát tekintve az allergiás reakció kiváltásáért felelős ágens az orrnyálkahártyán jut a szervezetbe, amelyet az antigén prezentáló sejtek a T-helper2 (Th2) típusú limfocitáknak mutatnak be. Az aktivált Th2-sejtekből származó citokinek hatására termelődött antigénspecifikus IgE a hízósejtek, bazofilek és eozinofil granulociták receptorához köt. A felszabaduló gyulladásos mediátorok az allergiás reakció során bekövetkező patofiziológiai folyamatokat váltják ki. A kórkép jellegzetes tünetei közé tartozik az orrviszketés, a vízszerű orrfolyás, a tüsszögés és az orrdugulás, amelyekhez szemtünetek is kapcsolódhatnak. Tüneteit, diagnosztikáját és terápiás algoritmusát a WHO összefogás eredményeképp megszületett Allergic Rhinitis and it’s impact on asthma (ARIA) foglalja össze.
Az orrpolipózis az orr és az orrmelléküregek krónikus gyulladásos megbetegedése, amelyet klinikailag az orrüregbe terjedő ödémás képletek jellemzik. Legfontosabb tünetei: orrdugulás, orrfolyás, hátsó garatfali váladékcsorgás, a szagérzékelés csökkenése esetleg teljes hiánya, arc, illetve fejfájás. Az orrpolipok nem életet veszélyeztető elváltozások, azonban az életminőség nagyfokú romlását okozhatják. Az orrpolipózis az általános népességen belül 1% és 4% közötti gyakorisággal fordul elő és gyakran társul allergiával, asztmával, illetve más légzőszervi megbetegedéssel (pl. cisztás fibrózissal, primer ciliáris diszkinéziával) vagy aszpirin-intoleranciával. A European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps részletesen megfogalmazza a diagnosztikai lépcsőket, a hajlamosító tényezőket, valamint a terápiás javaslatokat.
Patogenezisében központi jelentőséggel bír a szöveti eozinofília perzisztálása. Az eozinofilek terminálisan differenciálódott sejtek, amelyek különböző citokinek és kemokinek (IL-5, IL-3, GM-CSF, RANTES stb.) kibocsátását követően a szövetekben differenciálódnak, vándorolnak, és felhalmozódnak. Ezek a faktorok tovább fokozhatják a gyulladásos folyamatot, hozzájárulva ezzel a stromában kialakuló fibrózishoz, hámszöveti károsodáshoz, fokozott mértékű ödémához, és fokozott mértékű sejtközi mátrix proteintermeléshez. Ily módon tehát az eozinofilek potenciálisan károsítják a sejteket. Az IL-5 a fő citokinek egyike, amely elősegíti az eozinofil érését, aktiválását és fennmaradását. A CD4+ T-sejtek, a hízósejtek és eozinofilek az IL-5 fő forrásai. Az Eozinofil Kationos Fehérje (ECP) az aktiválódott eozinofilekből szabadul fel, szintje az orrváladékban magasabb asztmás, illetve aszpirinérzékeny betegek esetén.
Az orrpolipózis terápiás lehetőségei közé tartozik elsődlegesen a gyógyszeres kezelés, tartós nazális és intermittáló szisztémás kortikoszteroidokkal, a sebészeti kezelés, vagy a kettő kombinált alkalmazása. A gondos kezelés mellett is gyakoriak a recidívák, ezért folyamatosan a kutatások középpontjában van egy olyan módszer kifejlesztése, amely elősegíti a gyógyulást és csökkenti a recidívák kialakulását. A fent részletezett patomechanizmus miatt az eozinofilek és T-sejtek apoptózisának elősegítése a terápia fontos része lehet. A fényterápia jelentős lokális és szisztémás immunszuppresszív hatással rendelkezik, széles körben alkalmazzák immunmediált, gyulladásos bőrbetegségekben, mint például atópiás dermatitis, psoriasis, illetve vitiligo. Ezen tényeken alapulva kutatócsoportunk a fényterápia intranazális alkalmazását, annak tolerálhatóságát és hatékonyságának vizsgálatát tűzte ki célul.

1. Bevezetés

1.1. A rádiófrekvencia hatásmechanizmusa

A rádiófrekvenciás (RF) sebészet az elektrosebészet egyik típusa. Amennyiben a nagyfrekvenciás generátor frekvenciáját 3-5 MHz közötti értékre állítjuk be, rádiófrekvenciás sebészi beavatkozásról beszélünk. A beavatkozás során a szövetek 50-90 oC-ra melegednek fel az elektróda környezetében kialakuló nagyfrekvenciás hullámok hatására, ezáltal hőkárosodást és irreverzibilis szöveti roncsolást idézve elő.

1.2. Rádiófrekvenciás beavatkozások alkalmazása a klinikumban

Fül-orr-gégészeti alkalmazások

Fül-orr-gégészeti vonatkozásban az RF (rádiófrekvenciás) beavatkozásokat szinte minden területen alkalmazhatjuk. A leggyakoribb felhasználási területek a rinofíma, az alsó orrkagylók, a tonzilla palatinák, a gégén, illetve algaraton belüli elváltozások műtétei és a horkolásgátló műtétek. Ennek megfelelően klinikai vizsgálatainkat ezen területekre terjesztettük ki.

A szerzők elsők között alkalmazták hazánkban a transcanalicularis dióda LASER dacryocysto-rhinostomiát (TCL-DCR) és nagy számban operáltak hagyományos technikával endonasalis endoszkópos dacryocysto-rhinostomiát (EDCR).
Cél: A műtéti technikák bemutatása és az első 15 műtét eredményeinek összehasonlítása 37, szokványos endoszkópos, endonasalis technikával operált beteg eredményével, valamint a nemzetközi irodalmi adatokkal.
Eredmények: A TCL-DCR könnyen végrehajtható, biztonságos műtét, kis megterheléssel a beteg számára. A műtét érdemi részét – szemben a hagyományos EDCR-rel – a szemész végzi. Sikeressége némileg elmarad a külső és az endonasalis DCR-rel szemben, viszont kitűnően alkalmazható korábbi DCR utáni heges elzáródás oldására. A TCL-DCR a három műtéti technika közül a legdrágábbnak számít. A transcanalicularis műtétek során a szövődmények ritkák.
Vélemény: Biztonságossága miatt különösen ajánlható olyan osztályokon, ahol a rhinológus kevésbé tapasztalt endoszkópos operatőrnek számít, továbbá reoperációk esetén.

A krónikus rhinosinusitis klasszikusan két fenotípusra osztható: krónikus rhinosinusitis polippal (CRSwNP), illetve polip nélkül (CRSsNP). A krónikus rhinosinusitis orrpolipózissal járó formája egy multifaktoriális betegség. Az esetek nagy része (elsősorban kaukázusi területeken) tartós szöveti eozinofíliával jellemezhető. Azon krónikus gyulladásos immunproliferatív kórképek, amelyekre eozinofília jellemző, hatékonyan kezelhetők ultraibolya fényterápiával. A SZTE Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika, valamint a SZTE Optikai és Kvantumelektronikai Tanszék együttműködése során, a bőrgyógyászati applikációk tapasztalata alapján kifejlesztésre került egy kevert ultraibolya fényt és látható fényt (mUV/VIS) kibocsátó, intranasalis kezelésre alkalmas készülék, a Rhinolight^®. Munkacsoportunk korábbi vizsgálatai során igazolta, hogy a mUV/VIS-fénykezelés hatékony szezonális és perenniális allergiás náthában. A terápiás effektus alapja az eozinofil- és T-sejt-apoptózis, amely a hasonló etiológia alapján orrpolipózisban is hatékony lehet. Ezen eredményeinket alapul véve multicentrikus vizsgálatot végeztünk a mUV/VIS-fénykezelés hatékonyságának vizsgálatára krónikus rhinosinusitis orrpolipózissal járó formájában.
A vizsgálat könnyebb és precízebb kivitelezéséhez három új eszköz került kifejlesztésre. Egy kezelőfej, amely lehetővé tette egyidejű endoszkópos kontroll mellett a polipok célzott fénykezelését a szűk orrjáratokban. Kifejlesztésre került egy speciális mérőműszer, amellyel meghatározhatóvá vált a polipok felszínének nagysága. Végül egy könyöktámaszt is kialakítottunk, amely lehetővé tette, az olykor hosszas kezelések precíz, stabil helyzetben történő véghezvitelét.
Az újonnan alkalmazott műszerek vizsgálatunk során mind a beteg mind az orvos számára megkönnyítették a biztonságos, pontos fénykezelést kivitelezését.

Az orrvérzés a családorvosi és a fül-orr-gégészeti praxisban is egyaránt előforduló gyakori tünet. A beteg és időnként a kezelőorvos számára is ijesztő állapot számos esetben nem csupán izolált jelenség, hanem egy, a háttérben megbúvó szisztémás eltérés gyakran egyetlen tünete. Emiatt az orrvérzés eredményes kezeléséhez a lokális tényezőkön felül szükséges ismerni a szóba jövő háttér-eltéréseket is. Az etiológia tisztázásán túlmenően a vérzéses állapot ellátásának ismerete minden gyakorló orvos számára elengedhetetlen. Jelen közleményben a szerzők részletesen ismertetik az orrüreg vérellátását, az orrvérzés okait, az orrvérzések felosztását és azok ellátási lehetőségeit a családorvos által végezhető teendőkön át a klinikai ellátásig mintegy vezérfonalul szolgálva az alapellátásban résztvevők számára.

Az orrnyílásban megjelenő áttetsző folyadék csepegése nazális liquorcsorgásra utalhat. A csorgás kialakulhat fejet ért trauma után. Laboratóriumi vizsgálatok megerősítik a diagnózist. A csont és a dura sérülés helyét a koponyáról készült HRCT- vizsgálat meghatározza. A felvételek áttanulmányozása segít a műtéti tervezésben, a technika kiválasztásában. A zárást külső behatolásból, vagy endoszkóp asszisztálása mellett lehet elvégezni. Az endoszkópos technikának számos előnye van.
A 73 éves férfi beteget egy éve fennálló traumás eredetű liquor csorgás miatt transethmoidalis meningokele zárás történt. A poszoperatív időszakban komplikáció nem lépett fel. Lumbál drén behelyezése nem történt, mivel nem észleltünk emelkedett agyvíznyomást. A perioperatív időszakban antibiotikum adása történt.
Az endoszkópos technikát biztonságos, a beteget kevésbé megterhelő eljárásnak tartjuk. A diagnózis felállításában és a műtéti tervezésben fontos a koponya nagy felbontású CT-vizsgálata.

 A felső légúti gyulladásos és fertőzéses betegségek, illetve az allergiás rhinitis az emberiség leggyakoribb betegségei közé tartoznak. Az ezekhez a kórállapotokhoz kapcsolható tünetek és panaszok az életminőséget és a munkaképességet kedvezőtlenül befolyásolják. Kezelésük, az egyre részletesebben kidolgozott terápiás protokollokat alkalmazva is, jelentős egészséggazdasági terhet jelent a betegek és a társadalom számára egyaránt. Ugyanakkor a kezelések sikeressége még mindig nem éri el a kívánt szintet a gyakran számottevő mellékhatások mellett. Ezek a tényezők tartják a felszínen azt az igényt, hogy újabb és újabb, hatásos és biztonságos terápiás eszközöket keressünk és alkalmazzunk. Klinikai vizsgálatok eredményei alapján elmondhatjuk, hogy az ectoin-tartalmú orrspray hatásosan és biztonságosan alkalmazható az orrdugulással, orrváladékozással, tüsszögéssel, orrviszketéssel kísért kórképekben e tünetek csökkentésére. Allergiás kórképekben régóta rendszeresen és hatékonyan alkalmazott komparátorokkal (azelasztin, kromoglikát) összevetve hasonló mértékű javulás mutatkozott a tüneti pontszámokban, jelentős biztonságossági kockázat nélkül.

Témavezetők: dr. Tamás Andrea egyetemi docens, prof. dr. Reglődi Dóra egyetemi tanár

 
Összefoglalás

Bevezetés: A szaglás csökkenése, mint a neurodegeneratív megbetegedések egy korai tünete már régóta ismert. Munkánk során célunk a neurodegeneratív megbetegedésekben jelentkező szagláscsökkenés kimutatása és kvantitatív meghatározása, továbbá a szaglás egyes paramétereiben mutatkozó változások elemzése volt.
Anyag és módszer: 2013. szeptember eleje óta megkezdett méréseink során 42 neurodegeneratív megbetegedésben szenvedő pácienst vizsgáltunk. 23-an Parkinson-kórban, 10-en Alzheimer-betegségben szenvedtek. Kontrollcsoportunk 23 főből állt. Vizsgálatainkat Sniffin’s Sticks-teszt segítségével végeztük. A teszt 3 részből állt: szaglásküszöb-meghatározásból, szagdiszkriminációból és szagfelismerésből. A teszt mindhárom részében 16 pont volt elérhető. Az így szerezhető maximális pontszám 48 volt. 31 és 48 pont között normos­mi­át, 30 és 16 pont között hyposmiát, 15 pont alatt anosmiát állapítottunk meg. Adatainkat SPSS Statistics 22.0 segítségével értékeltük. Az elemzéshez Mann–Whitney U-tesztet használtunk. Szignifi­kan­cia p<0,05.
Eredmények: A Parkinson-kórban (p=0,000) és Alzheimer-kórban (p=0,000) szenvedők szaglása a kontrollcsoporthoz viszonyítva szignifikánsan csökkent. Parkinson-kórban szenvedők esetén leginkább a szagok felismerése (p=0,000) és diszkriminációja (p=0,000) romlott, kevésbé tapasztaltunk változást a szaglásküszöb tekintetében (p=0,012).
Alzheimer-kórban szenvedő betegeknél a szagok diszkriminációja csökkent legnagyobb mértékben (p=0,000), a szagok felismerése (p=0,002) és a szaglásküszöb (p=0, 013) kevésbé.
Következtetés: Vizsgálati eredményeink alapján összefüggés mutatkozott az egyes neurodegeneratív betegségek és a szaglás csökkenése között. Parkinson-kór és Alzheimer-betegség esetén a szaglás szignifikánsan csökkent. Előbbinél a leggyakoribb a hyposmia, leginkább a szagok felismerése és diszkriminációja romlott. Utóbbinál a funkcionális anosmia gyakoribb, ezeknél a betegeknél a szagok diszkriminációja romlott leginkább.

Summary

Introduction: The decrease of human olfactory function as a possible early symptom of neurodegenerative diseases has been studied for a long time. The aim of our investigation was to detect and evaluate quantitatively the reduction of smelling as an early symptom of neurodegenerative diseases, furthermore to analyse the changes in certain parameters of smelling.
Materials and methods: 48 patients with different neurodege­ne­ra­tive diseases have been studied since the beginning of our measurements, September 2013. 34 patients suffered from Parkinson’s, 9 patients from Alzheimer’s disease. The control group consisted of 28 members.
The investigations were carried out with the usage of Sniffin’s stick test which consists of three subtests: threshold, discri­mi­na­tion and identification (TDI) tests. The total amount of 48 points can be obtained, 16 points for each part. A score of more than 30 indicates normosmia, a score of 30 or less hyposmia and a score of 15 or below functional anosmia. Data were evaluated with SPSS Statistics 22.0 programme. Mann-Whitney U-test was used for the evaluation. Significance was concluded if the p was below 0.05.
Results: Olfactory function of patients suffering from Parkinson’s and Alzheimer’s disease is significantly decreased compared to the members of the control group (p=0.000 each).
In cases of Parkinson’s disease the results of the identification and discrimination subtests deteriorate mostly (p=0.000 each) while slight decline can be observed in threshold test (p=0.012).
In patients with Alzheimer’s disease the odour discrimination decreases mostly (p=0.000), slight decline can be observed in discrimination and identification subtests (p=0.002 and 0.013 respectively).
Conclusions: Our results show that there is a close correlation between the olfactory function and certain neurodegenerative diseases. Patients suffering from Parkinson’s and Alzheimer’s disease have a significantly reduced smelling ability.
Most of the patients suffering from Parkinson’s disease have hypo­smia with significantly decreased identification and discri­mination function while in our patients with Alzheimer’s disease the functional anosmia was more common and the scores of discrimination subtest showed the highest reduction.
 

Összefoglalás

Háttér: Ebben a megfigyeléses vizsgálatban a közönséges meghűlés miatt kialakult heveny nátha kezelésére alkalmazott tramazolint és esszenciális olajokat tartalmazó orrspray (ke-reskedelmi neve: Rhinospray^®Plus) hatásosságáról, tolerálhatóságáról, és biztonságosságáról gyűjtöttünk adatokat.
Módszerek: Tanulmányunkat 300 gyermeken, serdülőn és felnőttön végeztük, akiknek naponta négyszer, legfeljebb 10 napon át kellett Rhinospray®Plus-t alkalmazniuk. Az elsődleges vizsgálati végpontok az egyenként értékelt három tünet (orrdugulás, tüsszögés, orrfolyás) pontátlagainak változása a kiindulástól a záró vizitig, továbbá két életminőség mutató, a mindennapi életvitel teendőinek ellátására való képesség és az alvásminőség átlagos javulása voltak.
Eredmények: Vizsgálatunkba összesen 108 gyermeket, 30 serdülőt és 162 felnőttet választottunk be és kezeltünk Rhinospray^®Plus orrpermettel. Egyetlen beteg sem maradt ki idő előtt a vizsgálatból. A nazális tünetpontszámok átlagának csökkenése (±standard deviáció) 2,0±0,6 pont volt a kiindulástól a záró vizitig; a betegek 99,0%-a (n=297/300) számolt be javulásról. Az életminőség-mutatók átlagosan 1,3±0,5 pontnyit javultak. Javulásról a mindennapi életvitel teendőinek elvégzésével kapcsolatban 300 beteg (100,0%), az alvásminőséggel kapcsolatban 292 beteg (97,4%) számolt be. A kezelés hatásossága és tolerálhatósága a betegek 95,4%-a szerint „kitűnő”, 97,4%-a szerint „megfelelő” volt, míg a vizsgálók a betegek 97,4%-ára, illetve 100,0%-ára vonatkozóan állapították meg ugyanezt. Nemkívánatos eseményeket nem jelentettek.
Következtetések: A közösségben kezelt betegek a heveny nátha tüneteinek és az életminőség javulásáról számoltak be a Rhinospray^®Plus kezelés eredményeként. A betegek jól to-lerálták a kezelést.


 

Summary

Background: In this observational trial, data were collected on the effectiveness and tolerability/safety of a nasal spray containing tramazoline and essential oils (trade name Rhinospray^®Plus) used for symptomatic treatment of acute rhinitis due to common cold.    
Methods: The trial was performed in 300 children, adolescents and adults, who were to be treated with Rhinospray^® Plus for up to 4 times per day for up to 10 days. Primary endpoints were the change from baseline to final visit in the mean of three single
symptom scores (blocked nose, sneezing, and runny nose) and the mean improvement in two quality-of-life parameters (ability to perform normal daytime activities and quality of sleep).
Results: A total of 108 children, 30 adolescents and 162 adults were treated with Rhinospray®Plus. No patient discontinued prematurely. There was a mean reduction of 2.0±0.6 (standard deviation) in nasal symptom scores from baseline to final visit; 297 of quality of life parameters was 1.3±0.5. Improvement in daytime activities was reported by all 300 patients (100.0%) and in quality of sleep by 292 patients (97.4%). Effectiveness and tolerability were rated as 'very good' or 'good' by 95.4% and 97.4% of patients, respectively; the investigators rated effectiveness and tolerability as 'very good' or 'good' for 97.4% and 100.0% of patients, respectively. No adverse events were reported.
Conclusions: Community-based patients reported a relief in acute rhinitis symptoms and improvement in quality of life as a result of treatment with Rhinospray^®Plus. Treatment was well-tolerated.