Összefoglalás
A obstruktív alvási apnoe és hypopnoe szindróma (OSAHS) az alvásfüggő légzészavarok leggyakoribb formája, amely a felnőtt betegek 2-4%-ában fordul elő. Kezeletlenül fokozott kardiovaszkuláris rizikót jelenthet, továbbá növeli a diabetes mellitus és metabolikus szindróma kialakulását.
Az OSAHS kialakulása gyakran összefügg a felső légutak anatómiai eltéréseivel, melyek csökkenthetik a garat méretét, valamint fül-orr-gégészeti betegségekkel, mint tonsilla hypertrophia, tumorok, pajzsmirigybetegségek.
A betegség kivizsgálása és kezelése összetett feladat, amelyben legtöbbször szomnológus, tüdőgyógyász és fül-orr-gégész együttműködése szükséges. A megfelelően kiválasztott és értékelt műszeres alvásvizsgálat alapja a terápiának, amit kiegészíthet az alvás alatti endoszkópia, ami további információval, ennek folytán egyénre illeszthető sebészi tervvel növelheti a terápiás hatékonyságot.
Kulcsszavak:
horkolás, felsőlégút, OSAHS, alvás alatti endoszkópia
Otorhinolaryngological Conditions behind the Obstructive Sleep Apnea Hypopne Syndrome; Modern Method of Examination: Drug Induced Sleep (Sedation) Endoscopy
Summary
Obstructive sleep apnea hypopnea syndorme is the most common sleep-disordered breathing disease, with the prevalence of 2-4% of adult population. Without treatment it can lead to increased risk of cardiovascular morbidity, as well as diabetes mellitus and metabolic syndrome.
The disease is frequently associated with a number of alterations in upper airway anatomy that reduce the size of the pharynx and with the presence of ear-nose-throat diseases as tonsillar and tongue hypertrophy, tumor or thyroid diseases.
Examination and treatment are complex problems assuming collaboration of somnologists, pulmonologists and otorhinolarygnologists. The basis of treatment is the accurate sleep study evaluted exactly, that could be completed by sleep endoscopy providing further information or individual surgical plan in order to increase the therapeutic effect.
Keywords
snooring, upper airway, OSAHS, drug induced sleep (sedation) endoscopy
Bevezetés
Az egészséges, nyugodt, illetve zavart alvás, különösen azonban az álmok már ősidők óta foglalkoztatták az embert. Mindannyian tapasztaltuk, hogy izmaink alvás közben elernyednek – a német nyelvben talán ezért közös az alvást jelentős „Schlaf” és az ernyedt, petyhüdt jelentőségű „schlaff” szó eredete.
Az elmúlt évtizedekben az alvás és az alvászavarok kutatása új lendületet vett, amelynek alapja az ún. poliszomnográfiás (PSG) vizsgálat: az agy elektromos tevékenységének rögzítésével egyidejűleg az izmokból és a szívből származó elektromos jeleket lehet regisztrálni és további kiegészítő jelenségeket – szem-, nyelv-, légzőizom-mozgás, oxigénszaturáció, testhelyzet-testhőmérsékletváltozás, hangjelenségek, nemi szervek állapota – lehet nyomon követni.
E szakterület mindenképpen multidiszciplináris megközelítést igényel, amelyből a fül-orr-gégészeti vonatkozást figyelembe véve közleményünkben az alvási apnoe betegséggel, illetve azok okaival és vizsgálati lehetőségeivel foglalkozunk részletesebben.
A kóros horkolást alvászavarnak kell tekinteni
A horkolás olyan légzéssel kapcsolatos hangjelenség, amely akkor keletkezik, ha alvás közben a légutak felső része beszűkül és a gyorsan áramló levegő hatására a garat fala rezgésbe jön. Az ártalmatlan horkolás, vagyis az, amikor nem alakulnak ki légzési szünetek és nem változik meg a szív normális ritmusa, nem tekinthető alvászavarnak. A légzési zavarokkal, szünetekkel járó kóros horkolás az ún. alvásfüggő légzészavarok közé tartózó betegség, OSAHS jele lehet
(1).
Az OSAHS az agyi és kardiális iszkémiás kórképek független rizikófaktora, de növeli a diabetes mellitus, illetve metabolikus szindróma, pulmonalis hypertonia, valamint a szexuális funkciózavarok és hangulatzavarok kialakulásának lehetőségét is. A felnőtt betegpopuláció kb. 2-4%-a érintett.
A betegség „gold standard” kezelési módja a légsínterápia (continous positive airway pressure-CPAP), de ennek hatékonyságát jelentősen befolyásolhatja a betegek alacsony compliance képessége. Alternatív – nem CPAP – terápiák közt az eszközös és/vagy sebészi terápiák jönnek szóba, amelyek sikeressége a rosszul megválasztott betegpopuláció miatt szintén alacsony.
Az OSAHS etiológiája
Obstruktív apnoe esetén az idegek működése normális, tehát a légzőközpontból származó utasítások eljutnak a légzőizmokhoz, de az izmok nincsenek megfelelően koordinálva. A rekeszizom által létrehozott negatív nyomás – azaz inspiratorikus erő – a felső légutakból a tüdőbe áramoltatja a levegőt, azonban a felsőlégutak gyengébb tónusa – a dilatáló erők csökkenése – esetén annak falai összeesnek valahol a lágyszájpad és a gégefedő közt elzáródást okozva, amit jelentősen befolyásolnak a terület anatómiai eltérései is. E három faktor egymásra hatása lényeges a kórkép kialakulásában, és annak súlyosságában. Újabban egyre több kutatás szól amellett, hogy a horkolás vibrációs mechanizmusa miatt degenerálódnak a garatnyálkahártya szenzoros receptorai, ami végső soron, hosszú évek alatt alvási apnoéhoz vezethet
(2).
Az alvási apnoe fül-orr-gégészeti okai
OSAHS szinte rendszeresen együtt jár felső légúti szűkületet okozó anatómiai eltérésekkel. Számos képalkotó vizsgálat igazolta, hogy ébren levő OSAHS-os betegek garat keresztmetszete jelentősen kisebb a normál csoporthoz képest. A garatfalban és nyelvgyökben felhalmozódó zsírpárna és a laterális garatfal megvastagodása is jellemző a betegcsoportra
(3).
A betegség kialakulása szoros összefüggésben van a tonsillák (
1. ábra) és a nyelv-nyelvgyök hypertophiajával, valamint cephalometriás mérések igazolták, hogy a retrognathia – hátsóharapás – és a nyelvcsont lefelé helyeződése is növeli az OSAHS kialakulásának esélyét. Jelentős súlytöbblet a nyakkörfogat növekedését, a garatfal megvastagodását okozva vezet szűkület kialakulásához. Ritkábban a gégefedő és a gégeporcok, szövetek renyhesége, illetve annak működési zavarai állhatnak a háttérben. Extrém ritka esetek közé sorolhatók a nyaki gerinc degeneratív betegségei – pl. diffúz idiopathias sceletalis hyperostosis –, lassan növekedő szájüregi-garati térfoglaló folyamatok – pl. nyálmirigy homokóra tumor –, valamint substernalis struma, ami a trachea felső szakaszának kompressziójához vezethet.
Az alvás alatti endoszkópia (drug induced sedation endosopy−DISE) és jelentősége
1991-ben Croft és Pingle írták le először a gyógyszeres szedációval végzett endoszkópiás vizsgálataikat OSAHS-os betegekben. Az azt követő években egyre nagyobb jelentőséget kapott a vizsgálat, majd 2014-ben szakmai ajánlást vezettek be az európai centrumok vezető szakorvosai az alvás alatti endoszkópia tekintetében
(4). Ennek értelmében javasolt elvégezni minden olyan OSAHS-os és horkolós beteg esetében, akinél nem CPAP-terápia merül fel, akiknél a CPAP-terápia sikertelen, vagy nehezen tolerálható, akiknél a korábbi sebészi terápia sikertelennek bizonyult.
DISE során, gyógyszerekkel indukált, rövid szedáció alatt lehetőség nyílik a felső légutak teljes hosszának áttekintésére, az elzáródás szintjének és jellegének, valamint súlyossági fokának meghatározására. DISE előtt minden esetben PSG-vizsgálat elvégzése szükséges, ami nemcsak kötelező, de alapja is az alvás alatti endoszkópiának. Az egységes értékelő rendszer bevezetése nehézkes volt, újabban a VOTE (velum-oropharynx-tongue-epiglottis) (
2. ábra) klasszifikációs rendszer alkalmazása tűnik a legmegfelelőbbnek
(5). A vizsgálat dinamikus jellege végett nagyobb diagnosztikus értékkel bír, mint az ébren elvégzett statikus vizsgálatok. A sebészi terápia megválasztásában segítséget nyújthat, annak kimenetelét és sikerességét egyes szerzők szerint nem befolyásolja. A megfelelően elvégzett és kiértékelt vizsgálat a –szerző több száz elvégzett DISE tapasztalatai alapján – jelentősen növelik a sebészi vagy eszközös terápia sikerességét.
Következtetés
A megfelelő betegszelekció, az elzáródás helyének és fokának, valamint mintázatának részletes és alapos megfigyelése hozzájárul a megfelelő és egyénre szabott sebészi technika kiválasztásához, valamint a CPAP terápia beállításához, annak sikerességéhez.
Irodalomjegyzék:
1. Pirsig W, Schäfer J. Horkolás Kellemetlenség vagy betegség? Medicina; 1993.
2. Gerlinger I. Tünetorientált fül-orr-gégészet Medicina; 2014.
3. Mannarino MR, Di Filippo F, Pirro M. Obstructive sleep apnea syndrome. European Journal of Internal Medicine 2012; 23 (7): 586–593.
4. De Vito A, Carrasco Latas M, Vanni A, et al. European position paper on drug induced sedation endoscopy. Sleep Breath 2014; 18 (3): 453–465.
5. Hohenhorst W, Ravesloot MJL, Kezirian EJ, et al. Drug induced sleep endoscopy in adults with sleep-disordered breathing: Technique and the VOTE classification system. Operative Techniques in Otolaryngology 2012; 23: 11–18.
Hozzászólások